1、惡性淋巴腫瘤與血液腫瘤,黃英彥醫師,疾病簡介,惡性淋巴腫瘤是源自淋巴組織生長出來的惡性腫瘤，依疾病特性的不同分為何杰金氏症(Hodgkins disease:HD)及非何杰金氏淋巴瘤(Non-Hodgkins lymphoma:NHL)惡性淋巴腫瘤可由淋巴結(nodal)或淋巴結外(extranodal)組織生長B症狀:體重減輕(六個月內減輕10%)無法解釋的發燒大於38度夜間盜汗,分期: Ann Arbor Classification,Stage I:侵犯一淋巴結區(I)或一淋巴結外組織(IE)Stage II:侵犯橫隔膜同側的一個以上淋巴結區(II)或一淋巴結外組織加上及其他淋巴結區(I
2、IE)Stage III:同時侵犯橫隔膜同側以上及以下的淋巴結區(III)或一淋巴結外組織及其他淋巴結區(IIIE)Stage IV:瀰漫性侵犯一或多淋巴結外組織如骨髓、肝、腦、肺、腎、骨骼、胃腸、及皮膚,何杰金氏症(HD)及非何杰金氏淋巴瘤(NHL)的比較,惡性淋巴腫瘤的診斷,Physical examination:是否有淋巴腺及肝脾腫大Chest and abdomen CT:疾病侵犯的程度PET and Gallium-67 scan:治療效果的指標Bone marrow examination:是否有骨髓轉移生化學、病毒學:作為預後的參考Chest PA、abdomen sonogr
3、aphy、endoscopy、UGI/LGI series、lymphangiography等,組織病理學分類,以往最常用的是Working formula分為low、intermediate、high grade用於非何杰金氏淋巴瘤，近幾年來已改用REAL/WHO分類，可涵蓋整個何杰金氏症及非何杰金氏淋巴瘤。,何杰金氏症(Hodgkins disease),好發於兩個年齡層:一在20到30歲，一在50到60歲有主要四種病理型態lymphocyte predominant (LP)：預後最好nodular sclerosis (NS)：最常見，預後第二好， 女性多mixed cellulari
4、ty (MC)：第二常見lymphocyte depletion (LD)：最少見，預後最差70%有neck lymphadenopathy50%有mediastinum lymphadenopathy,HD的Clinical Staging (CS)及 Pathological Staging (PS),絕大部份第一、二期的病人都發生在橫隔膜以上，只有不到5%發生在橫隔膜以下。Laparotomy(剖腹探查)，是為了確定staging。30% CS I/II經laparotomy後變成stage III/IV10% CS III/IV經laparotomy後變成stage I/IILapar
5、otomy如果是正常那麼放射治療的範圍就不必那麼大。治療方式，部份的Stage I/II可以只做放射治療，其餘的Stage I/II和Stage III/IV一定要做化學治療再輔以放射治療。,放射治療的照野,Mantle field:包含兩側neck, axillary, mediastinum, hilar lymph nodes: 下緣到T10Para-aortic: T11到L4-5之間Splenic: 常和Para-aortic一起照射Invert Y:retroperitoneal and pelvic lymph nodesTotal nodal: Mantle field + I
6、nvert YSubtotal nodal: Mantle+ Para-aortic (Splenic),橫隔膜以上臨床第一二期的預後分類,依照腹部侵犯的機率可把supradiaphragm CS I-II病患分為下面三種group:very favorable: 40%會腹部侵犯，有下列之一MC/LD histology, bulky mediastinum, age40,ESR50, B symptoms, extranodal,橫隔膜以上第一二期的治療方法,何杰金氏症的化學治療,何杰金氏症的治療劑量效果,Microscopic tumor: 30 GyGross tumor: 40 Gy
7、10-year survivalStage I-II: 80-90%Stage III:70-80%Stage IV:60-70%,非何杰金氏淋巴瘤 (Non-Hodgkins Lymphoma),有主要三種病理惡性度分類low grade：病程緩慢，發現時多已三四期，對化學治療反應較差，容易復發，但預後最好intermediate grade：最常見，對化學治療反應較好high grade：病程進展很快，容易侵犯腦部，預後最差,非何杰金氏淋巴瘤的治療原則,一般而言惡性度較低以及屬於第一、二期局部淋巴癌的病人，適合做放射治療。而惡性度高且又屬於第二至第四期的病人，因病情惡化較快，而且容易散佈全
8、身，故以化學治療為主，才能使藥物遍及全身來消滅腫瘤。 許多第四期的高惡性度淋巴瘤仍有治癒的機會。然而結節性淋巴瘤的病程惡化較慢，但治癒的機會反而不如瀰漫型的淋巴瘤。對化學治療反應不佳的淋巴瘤預後很差，約發病兩年內死亡。,Non-Hodgkins lymphoma預後因素,非何杰金氏淋巴瘤的治療劑量及效果,Low grade: 30-40 GyIntermediate/High grade:no chemotherapy: 40-50 Gy chemotherapy with complete response : 30-40 Gychemotherapy with partial respon
9、se : 45 Gy5-year survivalslow risk: 75%low intermediate risk: 51%high intermediate risk: 43%high risk: 26%,非何杰金氏淋巴腫瘤的治療,Stage I-II low grade: RTStage III low grade: C/T RT or RTStage I-II intermediate grade: C/T + RT nonbulky disease: short courses C/T + RT bulky disease: longer courses C/T + RTStag
10、e III-IV intermediate grade: C/T + RT in bulky disease,Primary CNS lymphomas,好發於40到60歲，如果是免疫缺損者則為20到40歲，發生率隨著AIDS的增加而增加。大部份是intermediate or high grade B cell。只做放射治療median survival約為12 months，2-year survival為30%。 50歲可考慮先做化學治療，再輔以放射治療，median survival約為30-40 months，5-year survival為20-35%。如果只做放射治療先以whol
11、e brain 40 Gy，再局部追加到55-60 Gy;如果放射治療後再輔以化學治療，劑量一定要降低到20 Gy，否則容易有leukoencephalopathy嚴重副作用。,Paranasal sinus and nasal cavity lymphomas,B cell好發於歐美;NK/T cell好發於東亞可以midline lethal granuloma表現放射治療劑量: 至少50 Gy局部控制率約在80%左右如果不是midline lethal granuloma及NK/T cell，5-year survival約60%本科統計Stage I and II NK/T cell兩
12、年存活率80% ，局部控制率90%，化學治療雖然建議作但是在早期腫瘤療效不明。,Bone lymphomas,常發生在長骨大部份是intermediate grade 放射治療劑量至少35 Gy5 year survival 60%，如合併化學治療可達70%以上,Cutaneous lymphomas,分為三類small lymphocytic T cell (包括mycosis fungoides/Sezary syndrome等),low grade: 65%large T cell, high grade: 10%B cell,有WHO/EORTC分類: 25%mycosis fungo
13、ides對放射治療的效果很好，可達85-100%的控制率。10 year survival約為50%。放射治療採用Stanford total skin electron beam irradiation劑量30-36 Gy，每週4 Gy分四次做,Mantle-cell lymphoma (MCL),佔 non-Hodgkins lymphoma 6%median age: 60 歲M:F =2:1在low grade lymphoma裡幾乎是最較惡性的治療以化學治療為主對放射治療反應相當好: 30-36 Gy幾乎complete response 100%,Gastric lymphomas
14、,和幽門桿菌有關，大部份是low grade屬於MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissues)其中之一。早期可用抗生素三合療法(triple therapy)，治療效果可達80%，中晚期可使用放射治療和化學治療。放射治療劑量30-40 Gy。,Orbital lymphomas,low gradeMALTOMA (Mucosa Associated Lymphoid Tissues)佔了一半以上。放射治療效果相當好:30(MALTOMA)-36 Gy。需注意仍會distant failure及late local recurrenceEyelid及conju
15、nctiva可閃lens，但在conjunctiva特別注意不要檔到tumor侵犯眼眶時不用去閃lens，否則容易recurrenceLocal recurrence仍有極大機會salvage,血癌 (Leukemia),急性淋巴性白血病 (acute lymphocytic leukemia:ALL)急性骨髓性白血病 (acute myeloid leukemia:AML)慢性淋巴性白血病 (chronic lymphocytic leukemia:CLL)慢性骨髓性白血病 (chronic myelogenous leukemia:CML),血癌的治療,Remission inductio
16、n: chemotherapyConsolidation: chemotherapyCNS prophyxlaxis: chemotherapy and radiotherapyMaintenance therapy: chemotherapy,ALL,80%見於小孩，大部份發病於3到5歲High risk group:容易復發小於3歲或大於10歲男性白血球大人大於3萬，小孩大於5萬L2/L3 subtypeB/T/Null cell肝脾腫大、淋巴腫大、縱隔腔腫瘤、CNS侵犯,ALL,Remission induction化學治療有90%可完全緩解(complete remission)，60
17、%-70%可治癒。High risk group完全緩解後若無作CNS預防治療，約至少有35-50%會在CNS復發。若作CNS預防治療，CNS復發率可降至10%以下。CNS預防治療包括髓鞘內注射methotrexate和全腦照射18 Gy/10次。如果已有CNS侵犯則全腦照射劑量為24 Gy/12次。Maintenance therapy為期2-3年,AML,90%見於大人，remission induction化學治療有60-80%可完全緩解(complete remission)，15%-20%可治癒。但如果加上骨髓移植則治癒率可增高。復發後化學治療有30-50%可完全緩解(complet
18、e remission)。 只在CNS復發在AML不常見，因此不作CNS預防治療。但如果已有CNS侵犯則仍需要全腦照射，劑量為24 Gy/12次。,漿細胞瘤,Solitary plasmacytoma:常發生於中央骨骼，有1/2會變成multiple myeloma。Extramedullary plasmacytoma: 常發生於頭頸部，有1/3會變成multiple myeloma。Multiple myeloma:多處骨骼有osteolytic lesion，容易骨折。skull x-ray 常會有punch-out lesion 。治療以化學治療(melphalan + prednisolone)為主,漿細胞瘤的放射治療,Solitary plasmacytoma: 45-50 GyExtramedullary plasmacytoma: 45-50 GyMultiple myeloma:小範圍病變30-40 Gy;大範圍病變則採用hemibody irradiation (HBI)。此時上半身6 Gy，下半身8.5 Gy。,
