1、放线菌性脑脓肿一例吕学明 袁绍纪张荣伟 刘子生 吕福林景洪标 薛练公衍文【关键词】放线菌属；脑脓肿Actinomyces brain abscesses：report of one case LV凰肥m抽g，7AN SJ啪希，ZHANG Rongwei，UU Zisheng，口Fulin，JING Hong-biao，XUE Lian，GONG Yanwen【Key words】Actinomyces；Brain abscess【First authors address】Department of Neurosurgery，General Hospital of PLAnan Militar
2、y Command矗nan250031，ChinaEmail：soldierl234163con患者女，57岁，务农。主诉：头痛、恶心伴呕吐半个月。患者半个月前头痛伴恶心发作，开始误认为感冒，进行治疗后效果不佳，随后出现喷射状呕吐，在当地农村卫生所给予甘露醇治疗后症状略有减轻。因高颅压症状持续加重到当地县医院就诊，头颅CT示左颞肿瘤。为进一步治疗，患者于2006年11月12日人住我院。入院后进行抽血、心电图、胸片检查，术前诊断：颅内占位性病变，考虑为脑肿瘤。3 d后在气管插管全麻下行开颅手术，左颞人路，术中发现左侧颞中回至颞极之间脑组织呈黄绿色质变，有包膜，质地略硬，即考虑脑脓肿可能，先行穿刺
3、，抽出黄绿色脓液约30 mL，初步诊断为铜绿假单胞菌感染、脑脓肿。在显微镜下沿脓肿壁剥离，全切脓肿，包膜呈皮革状。送病理检查，术中抽出的脓液送检验科行脓液的细菌培养。因考虑为铜绿假单胞菌导致的脑脓肿，所以采用头孢他啶(1 g，静脉滴注，1 7欠12 h)、甘露醇脱水、地塞米松注射液(5 mg，静脉滴注，1次12 h，3 d)等治疗。病理报告：脓肿伴肉芽组织增生。细菌培养结果：放线菌生长，未行细菌药敏试验。经呼吸科会诊并查阅资料考虑放线菌对青霉素及四环素敏感，随后调整为大剂量青霉素(48 MU12 h)和注射用盐酸多西环素DOI：103760cmajissn1674-2397201301016作
4、者单位：250031济南军区总医院神经外科(吕学明、袁绍纪、张荣伟、刘子生、吕福林)，病理科(景洪标)。医学检验科细菌培养室(薛练、公衍文)通信作者：吕学明，Email：soldierl234163corn引用格式：吕学明，袁绍纪，张荣伟，等放线菌性脑脓肿一例中华临床感染病杂志，2013，6：55-56病例报告(01 g，静脉滴注，1 b欠12 h)治疗。住院期间患者意识清楚、体温正常，术后7 d拆线出院。2006年12月7日，患者因颅内高压再次入院，人院前在乡村卫生所给予大剂量青霉素和脱水治疗。人院后患者浅昏迷，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，急诊头颅CT示脑肿胀，中线略移位。考虑患者脑疝形成
5、，急诊开颅手术，术中发现硬膜下弥散黄绿色黏稠状脓性液，提示已有细菌扩散的可能。手术区周围散在有不完整包膜的脓肿共5个，完整切除直至看到正常脑组织搏动后，用大量双氧水反复冲洗手术区及硬脑膜，硬膜减张缝合，去除骨瓣后逐层关颅。术后病理报告示：脓肿伴肉芽组织增生，同时可见放线菌丝存在(图1)。术中取黄绿色黏稠状脓性液行细菌培养及药敏检查，术后第1天细菌培养结果：放线菌生长。根据经验性用药，考虑该细菌对青霉素敏感，使用大剂量青霉素(4 MU8 h)治疗，同时脱水、营养支持。3 d后患者再次出现左侧瞳孔散大、脑疝，患者家属考虑病情变化及经济原因放弃再次开颅减压等治疗，患者抢救无效死亡。死亡原因考虑未能有
6、效控制放线菌，导致脑脓肿、脑肿胀形成颅内高压，脑疝形成。术后35 d，药敏试验结果显示该菌株对青霉素敏感。图1放线菌病脑脓肿病理切片HE染色100讨论放线菌病是一种渐进性、化脓性、肉芽肿性的慢性感染性疾病，人兽共患，主要侵犯头颈部、腹部和肺部。该病多侵犯男性，男女患者的比例为万方数据生堡堕塞堕鎏瘟苤查!生!旦箜!鲞箜!塑垦!堕!垦!垫!垒垡垡!翌!翌!：!：!坠：13：1_l J，且多发于农村(510000)，城市发病率为农村的110怛J。放线菌为厌氧、革兰阳性的非抗酸丝状菌。多数脑型放线菌病是由浅表感染或其他部位放线菌病播散而来。口腔感染、外伤、肺部放线菌病、宫内避孕器的使用和过量饮酒均可使
7、浅表的放线菌沿感染灶进入深部组织，播散人脑旧一J，也有报道认为脑型放线菌病可能是原发的旧J。本患者无外伤史，否认发病前浅表、胸、腹部感染病史，在农村务农及牲畜喂养，不能排除原发可能，或与接触牲畜喂养工作性质有关。脑型放线菌病的临床表现主要表现为脑脓肿、脑膜炎或脑膜脑炎，可有肉芽肿、硬膜下积脓、硬膜外脓肿。9 J。病理检查示肉芽肿样改变，革兰染色找到“羊毛团”样菌丝及“硫磺颗粒”是确定本病的客观依据之一。脑型放线菌病少见，极易误诊、漏诊。本例患者治疗的经验及教训：(1)术前应进行详细的影像学检查，不能因为患者经济情况较差而省略MRI的检查，若患者术前行MRI检查，可以术前就明确脑脓肿诊断可能，可
8、术前准备脓液的细菌检查及药敏等各项准备。(2)术中勿行穿刺，以免脓液外溢，力争完整切除，若手术切除过程中出现脓液外溢，亦应保护好四周正常脑组织，避免脓液的扩散。本例术中穿刺致使脓液溢出，可能是导致脓肿复发致患者死亡的原因之一。术中已发现脑脓肿包膜周围脑组织呈黄绿色质变，因此，应该选择扩大切除脑组织的范围，这样有可能起到根除细菌的可能性。(3)对于脓肿及脓液一定要行药敏试验，并根据药敏试验结果选择敏感的抗生素治疗。对于再次复发的脑脓肿，也应该行细菌培养及药敏试验，预防细菌对抗生素产生耐药反应，本例患者二次手术后做了药敏试验，药敏试验显示对青霉素高度敏感，术后采用了青霉素治疗，但患者由于细菌扩散导
9、致弥漫的脑脓肿、脑肿胀，最后导致脑疝，治疗效果差。放线菌性脑病病程隐匿，病情险恶、病死率高。采取大剂量、长疗程青霉素治疗(818月)是降低该病高病死率的唯一办法m 3。此外，对于临床罕见的细菌感染导致的脑脓肿，应加强相关科室间的交流。参考文献1Curl MM，Dib LL，Kowalski LP，et a1 Opportunisticactinomycosis in osteoradionecrosis of the jaws in patients affectedby head and neck cancer：incidence and clinical significanceOral
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