1、1一例脑伤重症术后患者的护理一病情介绍患者 黄成，男，25 岁，因车祸后昏迷伴伤口流血约 1 小时于 2011 年 2 月 28号 20:00 由急诊科车送入院，完善相关检查及术前准备后于 2100 在全麻插管下行右额颞顶开颅血肿清除术+ 去骨瓣减压术,术毕转入 ICU 后治疗，在 ICU 治疗 11 天后转入我科继续治疗，积极予以抗炎、止血、护脑、护胃、营养神经脱水降颅压、补液等处理后患者意识状况无明显好转，家属要求转长沙上级医院治疗于 3 月 22 号转入上级医院，在长沙湘雅医院治疗 19 天后病情无明显好转，患者于 4 月 9 号 1640再次入院。查：T 37.5 ，P 82分，R 2
2、2 次分，BP 120/80mmgh。神志呈中昏迷状态，GLS=6 分，左侧瞳孔对光反射迟钝，直径约 3mm，右侧瞳孔对光反射迟钝，直径约为 5mm,左眼球水平运动，右眼球结膜水肿明显，右额颞顶部骨窗头皮稍向外膨出，头部出汗较多，呼吸稍快，喉中及气管导管内有痰，间有咳嗽咳痰，量稍多，为黄白粘痰，颈抗感，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿啰音，腹平软，双上肢呈屈曲状态，四肢肌张力较高，左下肢石膏外固定，双巴氏征。入院后予以告病危，吸氧 2 升每分，心电监护，血氧饱和度监测，吸痰护理，保持呼吸道通畅，留置导尿，留置胃管，鼻饲流质，记 24 小时出入水量，测神志瞳孔每一小时一次，测血压脉搏呼吸每两小时一
3、次，每 6 小时间断松气囊，行气管切开护理，予以抗炎，护脑，营养神经，促醒，护胃，补液等治疗，并予以康复训炼及高压氧治疗。患者于 4 月 14 号 830 在全麻下行左下肢骨折切复内固定术。患者右侧骨窗向外膨出明显，6 月 17 行头颅 CT 示脑积水，于 6 月 24 号 8： 30 在全麻插管下行脑室腹腔分流术。现患者住院治疗 108 天，住院期间行三次手术，两次气管导管更换术，现神志仍呈中昏迷状态，左侧瞳孔约 3mm,右侧瞳孔约 4.5mm,对光反射均迟钝。GLS=6 分。右侧骨窗皮瓣张力不高，仍有膨出，生命体征平稳，体温正常，左眼有无意识睁眼反应，眼球水平运动，右眼无睁眼运动，颈抗感，
4、保留气管导管，气道痰液量中等，大部分可自行咳出。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹平软，肠鸣音可，四肢仍有强直，无自主运动，面色苍白少华，形体较前消瘦，舌苔白腻，脉弦数，纳食消化运化可，二便调和，肢末血运可。二 入院诊断中医诊断：脑伤重症术后2痰瘀蒙窍西医诊断：1 重型颅脑损伤脑疝原发性脑干损伤弥漫性轴索损伤右侧脑膨出左侧颞部硬膜下血肿右额颞顶去骨瓣减压术后脑积水2 左下肢开放性骨折（股骨干胫腓骨）石膏固定术后3 气管切开术后三 治疗原则1 予以抗炎、护脑、化痰、营养神经、改善脑循环、抗癫痫、补液、醒脑开窍综合治疗。2 予以高压氧、康复训练、针灸印堂、合谷、涌泉等 ，偏瘫肢体综合训练。3 定
5、时按压引流泵促进引流。四 护理诊断1 清理呼吸道无效：与痰多，痰液粘稠，意识障碍有关2 营养不足：与机体消耗过多，吸收障碍有关3 意识障碍：与脑功能受损，脑伤重症术后有关4 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，机体营养不足有关5 躯体移动障碍：与意识障碍，肢体瘫痪有关6 自理能力缺陷：与意识障碍，肢体瘫痪有关7 语言沟通障碍：与意识障碍有关8 潜在并发症：坠积性肺炎，褥疮，足下垂，肌肉萎缩，泌尿系统感染五 护理措施1 按中医内科急症护理常规，予以心电监测，血氧饱和度监测，吸氧 2 升每分，留置导尿，记 24 小时出入水量，吸痰护理，保持呼吸道通畅，严密观察病情变化，观察神志瞳孔，生命体征，予以
6、仰卧位或侧卧位，抬高床头 30，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿，绝对卧床休息，每 2 小时翻身叩背。2 加强呼吸道管理：保持呼吸道通畅，及时清理气道分泌物，严格执行无菌操3作，保持吸痰用品无菌，每日更换吸痰装置，痰液粘稠予以中药痰涤氧气雾化吸入每日两次以宣肺化痰止咳。每日气管内滴药持续湿化气道。保持病室环境清洁安静，空气新鲜，保持室温 2224，湿度 50%60%。每班空气消毒一次，每日更换气管切开纱布 4 次，气管导管口予以生理盐水湿纱布覆盖，防止异物，灰尘进入气管导管，并减少探视，防止交叉感染。予以每 6 小时松气囊一次，松气囊前后先清理呼吸道，每次松 510 分钟，防止气道粘膜长时间受压
7、缺血受损。3 饮食护理：患者予以鼻饲流汁饮食，每小时 300ml，每 4 小时一次，按时按量鼻饲，晚上予以肠内营养液鼻饲每日 500ml。每日总热量摄入不少于 10MJ，保证蛋白质，脂肪，碳水化合物等营养素均衡摄入，指导家属合理为患者准备清淡易消化，营养丰富富含高蛋白，高热量，高纤维高维生素流质食物如蛋类，鸡肉汤，排骨汤，鱼汤等增强患者机体抵抗力及组织再生能力。 忌辛辣刺激之品。患者出汗较多，高热伤津，指导家属可将梨，苹果，西瓜等水果榨汁以生津止渴，将大枣、山药、黄芪、木耳、花生等熬汤或粥等鼻饲，可健脾益气补肺和中，冰糖、梨、橘、萝卜等可镇咳祛痰。可适量增加核桃仁，芝麻，松子，香蕉，蜂蜜等炖汤
8、鼻饲以润肠通便。4 基础护理：加强患者口腔、皮肤、眼睛等基础护理，每日予以香薷漱口液行口腔护理两次以芳香化湿除臭，红花酒精局部按摩每日两次活血化瘀，按时翻身叩背，每日温水全身擦浴早晚一次以保持皮肤干洁并保持床单位整洁舒适，予以气垫床保护皮肤防止褥疮。患者于 7 月 5 日拔除导尿管行体外导尿，予以会阴抹洗每日两次，保持会阴肛周皮肤清洁卫生，防止泌尿系统感染。便秘时予以手法按摩腹部促进肠蠕动，或予以开塞露塞肛用以促进排便。右眼闭合不全，予以凡士林纱块覆盖眼睑，晚间予以眼膏涂药保护结膜及角膜。5 管道护理：妥善固定各导管，如胃管、气管导管、左下肢术口引流管。保持各导管通畅，防止受压、扭曲、折叠、脱
9、出。胃管每月更换一次交替鼻腔插入，防止长期对鼻腔及咽部粘膜压迫牵拉摩擦损伤粘膜，及时清理鼻腔分泌物。气管导管固定带松紧度以能伸进一手指为宜，打死结，经常观察固定带松紧度，多巡视。脑室腹腔引流管应每日按压引流泵，摇高床头 30，以促进脑积液引流，并防止剧烈翻转扭曲颈，躯干，防止断裂并密切观察引流管走向处皮肤有无红肿等异常现象。左下肢术后皮下引流管观察引流液量，性质，及管道接口处有无松动，妥善安置于床旁，引流袋应低于切口平面防止引流液逆流引起引流不畅。患者于术后第2 天已拔除该引流管。46 高热护理：患者发热期间，予以持续冰枕，适当减少盖被，温水擦浴，并遵医嘱予以物理降温，亚低温治疗，增加患者液体
10、摄入，鼻饲白开水，防止体液不足及水电解质紊乱。7 肢体康复训练：予以偏瘫肢体综合训练，合理安排针灸，按摩，理疗及高压氧治疗，穴位电频脉冲刺激，指导家属行正确的肢体功能位置摆放，适当对患者行肢体被动性运动，每天 23 次，每次 1030 分钟。如膝关节，肘关节，腕关节，踝关节的伸屈运动，肩关节的外展运动，防止关节废用性僵硬，可手握实物，防止手屈曲萎缩，足穿丁字鞋，防止足下垂，行肌肉的局部按摩，防止肌肉萎缩，可促进血液循环，预防下肢静脉血栓形成。8 安全护理：加固床栏保护，专人守护，挂有防坠床告示牌并做好安全宣教。保护骨窗创面，防止再次受外力撞击，翻身侧卧时避免压迫骨窗。予以弹力绷带保护，弹力绷带
11、松紧适宜。六 健康宣教1 保持病室环境安静舒适，空气清新，尽量减少探视人员并宣教用氧知识，禁止在病房内吸烟使用易燃易爆物品。2 指导家属日常护理小常识，如饮食搭配，肢体功能锻炼，翻身叩背，各保留导管的注意事项，并可经常呼唤患者姓名，讲述过往回忆往事，听其喜欢的音乐，并予以肢体抚触，手势等方式，促进脑意识的恢复。与患者家属沟通交流，关心安慰并鼓励家属，做好家属心里护理，取得家属的支持，树立战胜疾病的信心，能正确面对现实，积极配合训练治疗，尽量满足患者生活需要，提高患者护理及治疗质量，七 护理评价1 患者现住院 108 天，无护理并发症发生（压疮、坠积性肺炎、足下垂）2 患者意识障碍仍呈中昏迷状态，GLS=6 分，生命体征平稳。3 患者呼吸平稳，气管切开导管通畅，痰液较前减少，大部分痰液能自行咳出，双肺呼吸音清晰。4 患者家属掌握了部分肢体功能训练方法及护理常识，对治疗护理工作满意，并树立战胜疾病信心！
