1、 1 1 附录学校传染病预防控制工作相关表格示例 2 晨检记录表中小学校晨（午）检记录表主要症状 诊断结果晨检日期 姓名 缺课(天) 发热体温()皮疹腹泻黄疸红眼其它症状(注明)发病日期就诊日期就诊医院普通感冒 流感水痘痢疾腹泻流腮手足口猩红热风疹肺结核其他诊断(注明)住院/死亡说明：（1）缺 课 ： 未 缺 课 或 缺 课 不 足 1 课 时 记 为 0 天 ， 缺 勤 1-3 课 时 记 为 0.5 天 ， 缺 勤 4 课 时 及 以 上 记 为 1 天 ； （2）发热：腋下体温37.5者直接勾选，并填写具体体温，低于 37.5者不需注明；（3）皮疹：颜色、表面隆起或发生水疱等皮肤性状发生
2、异常改变，可伴瘙痒或疼痛；（4）腹泻：每日大便次数大于 3 次（不含 3 次） ；（5）黄疸：皮肤、巩膜等组织的颜色黄染，异常发黄； （ 6） 红 眼 ： 眼 睛 红 、 肿 、热 、 痛 等 结 膜 充 血 症 状 ； （ 7） 其 它 症 状 ： 直 接 用 文 字 注 明 ， 录 入 时 根 据 标 注 文 字 在 系 统 中 勾 选 相 应 的 症 状 名 称 即 可 ； （ 8） 诊 断 结 果 ：必 须 根 据 医 院 给 出 的 明 确 诊 断 填 写 。 3 中小学校晨（午）检工作要点及填表说明一、每天早自习或第一节课、下午第一节课前各班班主任应对学生的精神状态和健康状况进行晨
3、、午检，保证晨、午检时间专时专用。二、需要登记在此表上的学生：（1）当日因病缺课 1 课时以上（含 1 课时）的学生；（2 ）带病（或发生症状）上课的学生。晨午检中发现的带病上课学生，在晨午检后离校或缺课 1 学时及以上者，应记录缺课天数。连续缺课或发病的学生，每天应连续登记。三、晨、午检内容包括当日学生出勤状况以及全体学生在上次晨午检后至当天一段时间内的健康状况，重点关注传染病相关症状的发生情况。教师应通过观察、询问等手段，重点观察、询问学生中有无发热（37.5） 、腹泻、皮疹、结膜充血、皮肤黄疸等症状发生；调查了解学生缺勤原因及因病缺勤所发生的症状和确诊疾病等信息。四、询问法参考内容：昨晚
4、是否发烧？是否测量体温，多少度？今早是否测体温，多少度？身上是否有红点、疙瘩、水疱？有无嗓子疼、咳嗽、流鼻涕、腹泻、呕吐、头痛、肚子痛等症状？去医院看病了吗？医生告诉您得了什么病？五、观察法参考内容：学生的精神面貌：面色苍白或异常发黄、精神不振等，如发现异常情况不能定夺，应及时送校医室、由校医（保健教师）做出判断和处置；对疑似患病的学生可摸摸额头，如感觉发烧及时送到校医室、由校医（保健教师）处置；询问时反映身上有红疹、水疱症状的，可进一步查看，发现问题或有疑问及时将学生送到校医院、卫生室。六、主要症状：在相应症状下方的方格内画“” ，发热学生需填写具体体温值。表中未体现的症状如实填写在“其他”
5、栏中，字迹应清晰可辨。七、发病日期：是指首次出现症状的日期。八、就诊信息：包括就诊日期、就诊医院和诊断结果，截止到当日晨检时的就诊信息。如尚未就诊，则不用填写；连续多日登记的只需填写一次就诊信息。如就诊多次且诊断结果有变化，则应填写最新的诊断结果。 4 九、诊断结果：指由医疗机构做出的明确诊断结果。在相应疾病名称下方划“” 即可，对于表中未列出的其他疾病，应用清晰的文字注明，字迹工整，易于辨认。5.1.2 晨午检信息周汇总表中小学校晨午检信息周汇总表学校名称： 汇总日期范围： 至 （第 周）症状发生人数 发现疫情数量日期 星期 因病缺课人数因病缺课人天数传染病病例数 发热 头痛 咳嗽 腹痛 皮
6、疹 发现起数核实起数上报起数合计 5 填表人（签字）： 填表日期： 6 5.1.3 学校传染病登记本学校传染病登记本编号初报/订正患者姓名 班级 性别 年龄教师/学生疾病名称 病例分类 家长姓名 现住址 联系电话（1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） （9） （10） （11） （12） 7 学校传染病登记本发病日期 诊断时间 诊断医院缺勤/缺课日期复课日期 复课检诊休/退学转归 死亡日期 备注（13） （14） （15） （16） （17） （18） （19） （20） （21） （22） 8 5.1.4 传染病疫情报告单学校传染病疫情信息报告单学校名称（公章）：疫情
7、发现方式： 晨检 午检 学生/家长报告 体检其他方式： 报告类别： 出现多人患病且有相似症状(发热、皮疹、腹泻、黄疸、结膜出血等) 传染病病例或疑似传染病病例 不明原因的高热、呼吸急促、剧烈呕吐、腹泻等症状 群体性不明原因疾病或者其它突发公共卫生事件病例信息（不足可另附页面）序号姓名 班级 性别年龄主要症状 诊断结果 诊断医院 发病日期离校日期123456789目前已采取的措施：以上信息已于年月日时向 报告。疫情报告人（签字）： 联系电话： 注：依据学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）的要求，学校发生以下四种情形需向属地疾病预防控制机构报告，同时向属地教育行政部门报告（或保健所）：同一
8、宿舍或者同一班级，1天内有3例或者连续3天内有多个学生（5例以上）患病，并有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）或共同用餐、饮水史时，应24小时内报告；发现传染病或疑似传染病病人，应立即报告；个别学生出现不明原因的高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状，应24小时内报 9 告；发生群体性不明原因疾病或者其它突发公共卫生事件，应24小时内报告。 10 5.1.5 传染病疫情报告反馈单学校传染病疫情信息报告反馈单单位名称（公章）：接报时间： 年月日时疫情核实方式： 电话询问 现场调查 其他方式： 1. 是否已经明确哪种传染病？ 是 否2. 病例间有无时间/空间聚集性？ 是 否3. 病例发病前
9、有无共同接触史？ 是 否4. 是否有重症（如住院）或死亡病例？ 是 否5. 周边社区或学校是否有类似病例出现？ 是 否6. 是否进行快速风险评估（有条件的地区自愿开展）：立即开展快速风险评估（问题2-5中有一项为“是”，即可启动快速风险评估程序）跟踪了解事态进展，必要时启动快速风险评估暂无评估的必要7. 快速风险评估结果（开展评估的填写）：风险水平： 极低 低 中等 高 极高发生概率： 极低 低 中等 高风险影响： 极低 低 中等 高 极高可信度： 好 满意 不满意8. 建议采取措施填表人（签字） 反馈时间：年月日时 11 12 5.1.6 儿童免疫规划疫苗接种情况登记表县（区）： 学校名称：
10、 班级： 填表人： 填表日期： 乙肝 脊灰 百白破 麻风腮 A 群流脑流脑A+C乙脑 甲肝是否需要补种姓名建证省份出生日期户籍性别是否有证卡介苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4白破麻疹/麻风1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 13 5.1.7 复课检诊通知复课检诊通知存根兹有 年级 班学生 患 已痊愈，经医院证明及本室检诊，准予复课。卫生院公卫办年 月 日复课检诊通知存根兹有 年级 班学生 患 已痊愈，经医院证明及本室检诊，准予复课。卫生院公卫办年 月 日复课检诊通知兹有 年级 班学生 患 已痊愈，经医院证明及本室检诊，准予复课。卫生院公卫办年 月 日复课检诊通知兹有 年级 班
11、学生 患 已痊愈，经医院证明及本室检诊，准予复课。卫生院公卫办年 月 日 14 5.1.8 儿童疫苗补种通知单儿童疫苗补种通知单存根编号 姓名： 性别： 班级： 补种疫苗名称： 家长签字： 日期： 学校骑缝章儿童疫苗补种通知单编号 家长：经查验预防接种记录，发现您的孩子漏种以下疫苗，请您在年 月 日之前带孩子及预防接种证到 进行补种。补种后将接种证交回学校，进行复验。卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗麻风腮疫苗 A 群流脑疫苗 A+C 流脑疫苗乙脑疫苗 甲肝疫苗空格中填写需补种的剂次数 学校盖章： 年 月 日 15 （注：此通知单由预防接种单位留存） 16 5.1.9 儿童免疫规划疫苗补种情况汇总表儿童免疫规划疫苗补种情况汇总表县（区）： 学校名称： 接种单位： 填表人： 填表日期： 学段： 小学 初中接种证 乙肝 脊灰 百白破 白破 麻风腮 A 群流脑A+C 流脑乙脑 甲肝 水痘入学人数查验人数应补实补应补实补应补实补应补实补应补实补应补实补应补实补应补实补应补实补应补实补应补实补本地户籍外地户籍填表说明：如为一贯制学校，则小学和初中分别统计，各填写一张表。空格中填写接种剂次数。 17
