1、住院医师病历书写评分表培训基地（医院）： 所在科室： 培训对象姓名： 开始住培时间： 指导医师姓名： 专业技术职称：考核项目 考核内容及评分标准 分值 得分1、主要症状有错误 扣 2 分2、发病时间有遗漏或错误 扣 1 分一、主诉（5分） 3、主诉叙述不符合要求（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐） 扣 2 分51、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因 扣 1-2 分2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏 扣 0.5-1 分3、主要症状特点未加描述或描述不清 扣 2-3 分4、伴随症状描述不清 扣 1-2 分5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状描述不清 扣 1-2 分6、诊疗经过叙
2、述不全面 扣 1-2 分7、一般状况未叙述 扣 0.5-1 分二、现病史（15分）8、现病史与主诉内容不一致 扣 1-2 分151、项目有遗漏 扣 1-3 分 2、有关阴性病史未提及 扣 1 分 三、其他病史（5分） 3、顺序错误 扣 1 分51、项目有遗漏 扣 1-2 分 四、体格检查 2、顺序错误 扣 1 分 103、结果错误 扣 1-2 分4、重要体征特点描述不全或不确切 扣 1-2 分（10分）5、专科情况描述不全或不确切 扣 2-3 分五、辅助检查（5分）血尿便常规、重要化验、X 射线、心电图、B 超等相关检查遗漏或描述不正确 每项扣 1 分 51、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏
3、、诊断不规范（如甲亢、风心病等） 扣 2-5 分2、次要诊断遗漏或有错误、不规范 扣 1-3 分六、诊断（10分）3、诊断主次顺序错误 扣 1-2 分101、内容有遗漏 遗漏 1 项扣0.5 分2、条理性差（未逐条写出，叙述过繁） 扣 1-2 分七、首次病程日志病例特点（5分）3、顺序错误（一般项目、症状、体征、辅助检查） 扣 1-2 分51、诊断依据不足 扣 1-2 分2、未作必要的鉴别诊断、缺少鉴别的依据或方法 扣 2-4 分八、诊断分析（10分）3、仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析与联系 扣 2-4 分101、有错误、有遗漏 扣 2-3 分九、诊疗计划（5分）2、针对性差 扣
4、 1-2 分51、病程记录不及时、入院后 3 天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录 扣 1-2 分2、病程记录不能反映三级查房的意见 扣 1-2 分3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其他辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣 1-2 分4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确 扣 1-2 分5、长期住院病人无阶段小结，无交接班记录 扣 1-2 分十、病程记录（15分）6、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项（姓名、病历号、日期、诊断、签名等） 扣 0.5-2 分15结合本病例提 3 个问题1、问题 1 扣 2-5 分2、问题 2 扣 2-5 分十一、提问（15分）3、问题 3 扣 2-5 分15合计 100基地主任签字： 年 月 日
