1 / 1中山大学肿瘤防治中心新药申请表科 编号：通用名： 商品名：剂型： 规格： 单位： 供货价（元）： 零售价（元）：批准文号注册证号： 药监本位码：挂网入围情况：是 否 新药 挂网目录号：是否基本药物：是 否 是否医保药物：是（甲 乙） 否是否专利药品：是 否 经济性质：国产 合资 进口生产厂家：联系人及电话：经销商：联系人及电话：已使用该药的三甲医院：本院在用同类品种：申请理由：(包括但不限于：该药是否在诊疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、安全性、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势；能否替代在用的同类品种？)申请科室管理小组成员签名： 会议日期： 年 月 日药学部意见：主任签名： 年 月 日药事管理与药物治疗学委员会意见：主任签名： 年 月 日注：、新药申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。不得申请主要为其它专科使用的药物。、本表和廉洁承诺书经小组成员签字后由科室递交药学部门。
