1、1基 本 情 况表一姓 名 性别 出生年月曾用名 民族 身体情况行政职务 籍贯 何 时 获何 职 称现任专业技术职务现任专业技术职务履职时间相片参 加工作时间现从事专业及年限工作单位性质(企业或事业)申报专业技术资格属何种申报(填写“正常”或 “破格”或“中青年破格”或“变更系列”等)何时加入中国共产党（共 青 团）任 何 职 何 时 加 入 民 主党 派 任 何 职参 加 何 学 术 团 体任 何 职何 时、何 地 受 何奖 励、 处 分中等专业学校 年 制国内高等院校（学 位） 年 制国外高等院校（学 位） 年 制（何时何院校何专业毕业）学 历 研 究 生（学 位） 年 制懂 何 种 外
2、国 语听 读 说 写 能 力懂 何 种 国 内 少 数 民 族 语 听 读 说 写 能 力考试日期 考试语种职 称 外 语考 试 情 况 考试等级考试成绩及合格证编号爱人情姓 名 年 龄 职 称2况 现 在 何 地何单位任何职主 要 学 历、 经 历表二起 止 年 月 何 单 位 任 何 职 何 专 业34业 务 自 传表三注：内容包括基础理论、专业知识和业务能力的成长过程，目前达到的水平，主要业绩与成果，业务工作、组织管理工作的经验和体会，以及今后努力方向、措施等。5业 务 自 传6业 务 自 传7业 务 自 传8任 现 职 以 来 担 任 过 的 主 要 专 业 技 术 工 作表 四起 止
3、 日 期 任 务 名 称 担 任 工 作 内 容 及 职 务 结果（效率）情况9任现职以来国内进修和出国学习考察及国际学术活动情况表 五国内进修情况登记（写明每次进修时间、单位、学习内容、学习时数、考核成绩等）：出 国 学 习 、 考 察 及 学 术 活 动 情 况 登 记 （ 写 明 每 次 所 到 国 家 、 地 点 、 单 位 、 起 止 日 期 、 任 何 职 等 ）：10任 现 职 以 来 专 业 技 术 工 作 受 奖 登 记表 六日 期 内 容 提 要 本人承担任务 奖励种类、等级及排名 批 准 机 关注：奖励系指经上一级机关批准的表彰奖励。11任现职以来主要著作、译文、论文、调
4、查报告登记表 七日 期 题 目 本人承担部分 字 数 出版或登载刊物12任 现 职 以 来 培 养 人 才 情 况 登 记表 八起 止 日 期 指 导 内 容 及 成 果13任 现 职 以 来 历 年 考 核 登 记表 九考 核 时 限 单 位 考 核 等 次 单位负责人 上级主管部门审核意见 上级主管部 门负责人年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月注：单位考核等次分为：优秀、称职、不称职。上级主管部门审核意见系指对单位考核等次同意或不同意。负责人必须签字，否则该栏目无效
5、。自 我 鉴 定表 十符 合 晋 升 的 具 体 条 件签名： 年 月 日注 ： 应 对 照 有 关 试 行 条 例 和 实 施 意 见 中 的 任 职 条 件 或 破 格 条 件 的 要 求 填 写14基 层 单 位 意 见（含对本人填写的材料核实情况） 表十一基层单位（盖章） 负责人：15初 级 职 务 评 委 会 评 审 意 见表十二评审委员会名称：初 级 职 务 评 委 会 评 审 （推 荐） 意 见本次例会召集人： 年 月 日参加人数 总 票 数 法 定 通过 票 数 投 票 结 果 备注实得票数 是否通过注：需要哪一级评审委员会评审，就由哪一级评审委员会本次例会召集人签字盖章。16
6、17中 级 职 务 评 委 会 评 审 意 见表十三评审委员会名称：中 级 职 务 评 委 会 评 审 （推 荐） 意 见本次例会召集人： 年 月 日参加人数 总 票 数 法 定 通过 票 数 投 票 结 果 备注实得票数 是否通过注：需要哪一级评审委员会评审，就由哪一级评审委员会本次例会召集人签字盖章。1819副 高 级 职 务 评 委 会 评 审 意 见表十四评审委员会名称：副 高 级 职 务 评 委 会 评 审 （推 荐） 意 见本次例会召集人： 年 月 日参加人数 总 票 数 法 定 通过 票 数 投 票 结 果 备注实得票数 是否通过20正 高 级 职 务 评 委 会 评 审 意 见
7、表十五评审委员会名称：本次例会召集人：年 月 日参加人数 总票数 法 定 通过 票 数 投 票 结 果 备注实得票数 是否通过21推荐资格审查意见和任职资格审批意见表十六本单位对破格推荐公认情况（征询人数、推荐人数须分别占实有人数、征徇人数 23 以上）专业技术人员 专业评议(学术)组织 领 导 人 员实有人数征 见询 人意 数同 格 的意 推 人破 荐 数实有人数征 见询 人意 数同格的意推人破荐数实有人数征 见询 人意 数同格的意推人破荐数单位审查意见(若破格推荐必须写明符合破格条件的文号和条款) ：（公章） 年 月 日单位主管部门或系列主管部门审查意见 经办人： （公章） 年 月 日县职改办审查意见经办人： （公章） 年 月 日地（州、市）职改办审查意见经办人： （公章） 年 月 日推 荐 资 格 审 查 情 况省职改办审查意见经办人： （公章） 年 月 日任职资格审批意见 审批部门（章） 年 月 日1
