土壤环境影响评价自查表工作内容 完成情况 备注影响类型 污染影响型 ；生态影响型 ；两种兼有土地利用类型 建设用地 ；农用地；未利用地 土地利用类 型图占地规模 （ ）hm 2敏感目标信息 敏感目标（ ） 、方位（ ） ，距离（ ）影响途径 大气沉降 ；地面漫流 ；垂直入渗 ；地下水位；其他（ ）全部污染物 废水、固体废物特征因子所属土壤环境影响评价项目类别 I 类；II 类；III 类；IV 类影响识别敏感程度 敏感；较敏感 ；不敏感评价工作等级 一级；二级 ；三级资料收集 a）；b）；c）；d）理化特性占地范围内 占地范围外 深度表层样点数现状监测点位柱状样点数点位布置图现状调查内容 现状监测因子评价因子评价标准 GB15618；GB36600；表 D.1；表 D.2；其他（ ）现状评价 现状评价结论预测因子预测方法 附录 E；附录 F；其他（ ）预测分析内容 影响范围（ ）影响程度（ ）影响预测 预测结论 达标结论：a） ；b）；c）不达标结论：a） ；b）防控措施 土壤环境质量现状保障 ；源头控制 ；过程防控 ；其他（ ）监测点数 监测指标 监测频次跟踪监测防治措施 信息公开指标评价结论注 1：“ ”为勾选项，可 ；“（ ） ”为内容填写项；“备注”为其他补充内容。注 2：需要分别开展土壤环境影响评级工作时，分别填写自查表。
