附表四中山大学学生退宿申请表校区： 日期： 年 月 日姓 名 性 别 学院 学 号 专业 联系方式 手机号（必填）： 邮箱： 现住地址 区/园 栋/号 房 退宿理由承诺本人承诺将在退宿后 3 日内搬离宿舍，保证宿舍物品完整，若有损坏照价赔偿，并结清水电费， 该日之后学校有权对床位物品进行清理。本人签名：日期：院系意见情况属实，同意退宿。 负责人签名（盖章）：日期：宿舍管理员该生已于 年 月 日结清水电费用，办理了退房手续。签名（盖章）：后勤服务管理中心或后勤办确认退费标准已于 年 月 日录入宿管系统，该生应退住宿费 元。操作人员：备注：1、学生因休学、退学、交换、出国等特殊原因允许办理退宿。2、本申请表需申请人亲笔签名确认， 办理时，申请 人须出示身份证或学生证（校园卡）,离校学生请携带住宿费收据。3、按学校规定，自办理退宿之日下一月度开始计算退费金额。4、本表应附相关文件证明。
