1、生命体征观察记录单科别：床号：姓名：性别：年龄：住院号：瞳孔日 期 时 间 体 温（）脉 搏次/分呼 吸次/分血 压mmHg 左（cm） 右（cm）血氧饱和度(%)签 名第 页大仲村镇中心卫生院跌倒/坠床危险性评估及预防措施表科别： 床号： 姓名： 年龄： 住院号： 入院日期： 相关因素 日期/评估项目 患者情况分值选项 得分 选项 得分 选项 得分 选项 得分 选项 得分年龄 9 岁 70 岁 5 分老年痴呆 3 分精神状态 反应迟钝 意识淡漠浅昏迷 深昏迷 2 分长期卧床 3 分肢体活动首相 瘫痪、偏瘫 4 分感觉与运动 肢体残缺 5 分听力下降 2 分听力视力 视力下降 2 分出血量50
2、0ml 4 分眩晕症 3 分血压90/60mmhg 3 分血红蛋白60g/L 3 分疾病因素大便潜血 3 分使用镇痛镇静剂 1 分使用降压药 1 分使用降糖药 1 分使用化疗药 1 分使用缓泻剂 1 分药物因素使用利尿剂 1 分既往 既往跌倒史（1 年内） 5 分保持地面无水渍、障碍物，病室及活动区域灯光充足应用预防跌倒/坠床标识，做好交接班告知并指导患者及家属预防跌倒告知患者及家属服用特殊药物的注意事项患者日常用物放于可及处指导患者穿长短适宜的衣裤及防滑鞋教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处使用床档或适当的约束预防措施专人陪护护士签字患者转归情况：转科（ 科） 、转院、 出院、 死亡、 时
3、间：备注：1.每项累计分值中，1-2 分为低度危险性， 3-4 分为中度危险性， 5 分为高度危险性。2.低度危险及以上的患者（1-2 分）均须建立跌倒/坠床危险性评估及预防措施表 ，并根据患者实际情况选择适当的预防措施，高度危险的患者（5 分）使用“防跌倒” “防坠床”标识3.患者入院初次评估后，低度危险患者每周评估一次，中、高度危险患者每 3 天评估一次；危险患者每天评估一次；手术患者术前、术后各评估一次，并注明日期、 “术前” 、 “术后”字样；患者病情变化随时进行评估。4.住院期间患者如发生跌倒或坠床，请及时进行医疗不良事件上报。5.患者转科时，此表随病历一并移交新护理单元继续填写。出院后由病区于每月 21 日前上交护理部。
