1、呼吸困难的诊治策略与 急救模拟,湖南中医药大学第一附属医院急诊科 文爱珍,主要内容,一、必须掌握与呼吸困难有关的基础知识 二、了解呼吸困难的鉴别诊断方法 三、熟悉呼吸困难的诊断参考流程 四、必须掌握病因未明时的一般急诊处理. 五、千万不要漏诊容易治疗的急症. 六、奥妙就是-二个字. 七、急救模拟,一.必须掌握与呼吸困难有关的基础知识,呼吸困难的定义,2014年呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识： 呼吸困难指患者的某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改
2、变，患者的精神状况、生活环境、文化水平、心理因素及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影响。,呼吸困难的病程分类,急性呼吸困难：指病程3周以内的呼吸困难 慢性呼吸困难：指持续3周以上的呼吸困难,呼吸困难的病因分类,肺源性呼吸困难,2.心源性呼吸困难,3.中毒性呼吸困难,4.神经精神性呼吸困难,5.血液性呼吸困难,1. 发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病 2. 伴发热：感染性疾病 3. 伴胸痛：肺、胸膜疾病 4. 伴咳嗽咳脓痰：支气管、肺感染性疾病 5. 伴咳粉红色泡沫痰：急性左心衰 伴咯铁锈色痰：大叶性肺炎 7. 伴触及皮下气肿者：应想到高压性气胸,熟悉呼吸困难常见伴随情况与疾病的关系,
3、1)、颅脑疾病 脑出血、脑膜炎 2)、感染性疾病休克性肺炎 肺性脑病 3)、代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 4)、中毒CO，苯巴比妥,8 、呼吸困难伴昏迷:,熟悉呼吸困难起病缓急的临床意义,缓慢发生者包括慢性心肺疾病如肺气肿、肿瘤、肺纤维化、冠心病、先心病等。 发生较急者有肺水肿、呼吸系急性感染、肺不张、迅速发生的胸水等。 突然发生严重呼吸困难者有呼吸道异物、气胸、大块肺梗塞、成人呼吸窘迫综合症等。,熟悉呼吸困难病人姿式的临床意义:,急性左心衰者必须坐起才易呼吸，称为端坐呼吸； 肺气肿病人往往静坐吹气； 肺水肿病人则常惊恐躁动； 大面积心梗病人常扪胸苦痛。,掌握基础疾病与呼吸困难的关系,呼
4、吸困难常在原有的疾病或特殊条件的上发生。 心脏病人发生心衰、肺水肿时呼吸困难； 糖尿病人在酮症酸中毒是发生深大呼吸； 近期胸腹手术史应想到肺不张； 长期卧床者应考虑肺炎； 广泛腹部或盆腔手术后突然呼吸困难要考虑肺栓塞； 原有心绞痛者应首先考虑大面积心梗。,掌握呼吸困难病人问诊要点,呼吸困难发生的急缓；持续时间的长短；阵发性还是持续性；劳力性或安静状态下或夜间呼吸困难；能否自然缓解或何种药物可缓解等。呼吸困难伴随的症状，如咳嗽、咯痰、咯血、发热、胸痛、心悸、心痛等。既往病史情况； 有无外伤或中毒等。,借种红烧鲫鱼 http:/www.jiezhong.org/,呼吸的频率、节律及幅度。 是呼气性
5、、吸气性抑或混合性呼吸困难。 病人的体位、体温及神志情况，有无“三凹征”，是否有贫血貌，皮肤粘膜有无紫绀，颈部有无肿大的淋巴结，心率及心界，肺部呼吸音及啰音情况，有无急腹症体征或腹水征，下肢有无水肿等。还需注意呼气有否异味。,掌握呼吸困难病人体检要点,掌握呼吸困难病人体征及临床意义,紫绀（低氧血症） 颈静脉扩张（右房压升高） 三凹征（上气道阻塞）、桶状胸（肺气肿） 呼吸音减弱（肺通气量不足）、呼气延长（小气道阻塞）、喘鸣（气道痉挛）、爆裂音（间质病变）、双肺湿罗音（气道渗出） 心音减弱（肺气肿，心包积液）、第三心音奔马律（心室功能不全） 肝肿大（右心功能不全或三尖瓣关闭不全） 杵状指（肺癌或其
6、他慢性呼吸道疾病）,掌握呼吸困难病人实验室检查要点,胸部X线检查 动脉血气分析 心电图 血糖、肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白、BNP、D二聚体、血尿常规、血酮体、血乳酸、降钙素原等心脏彩超、CT、支气管镜等,二、了解呼吸困难的鉴别诊断方法,呼吸困难最常见于心血管、呼吸和神经肌肉疾病。 呼吸困难的鉴别诊断需要医生综合判断能力。应首先区分急性、慢性和发作性呼吸困难，如： 急性呼吸困难可见于急性左心衰竭、肺血栓栓塞等； 慢性呼吸困难可见于慢性阻塞性肺疾病，特别是慢性阻塞性肺疾病急性加重； 发作性呼吸困难可见于支气管哮喘发作等。 这关系到呼吸困难处理的轻重缓急,二、了解呼吸困难的鉴别诊断方法,其次应区分两
7、类呼吸困难： 一类为病因尚未明确的新发呼吸困难； 另一类为已有心肺及神经系统等基础疾病的呼吸困难加重。 对前一类，鉴别诊断的目标为尽快明确潜在的疾病，而对后一类，鉴别诊断的目标为分淸是否为原有疾病的恶化及其引起恶化的原因或是否合并新的疾病。,二、了解呼吸困难的鉴别诊断方法,遵循“系统、有序、快捷、准确“的原则进行呼吸困难的鉴别诊断。 所谓“系统“原则，即呼吸困难不仅涉及呼吸系统疾病，应扩大鉴别思路，包括肺外疾病，如心血管系统（心功能不全）、神经系统（神经病变）、运动系统（肌肉疾病）和血液系统疾病等。,二、了解呼吸困难的鉴别诊断方法,所谓“有序“原则，即在呼吸困难鉴别诊断中应注意疾病的轻重缓急，
8、依照一定的原则顺序进行，如先注意排除对生命威胁较大的急症和重症，如心脏疾病（急性心功能不全、心肌梗死及心包填塞等）、气道内异物、自发性气胸、肺栓塞等，再进行其他慢性疾病的鉴别诊断。降阶梯思维,二、了解呼吸困难的鉴别诊断方法,所谓“快捷“原则，即应尽快判断是否为危及患者生命的急症、重症，以减少呼吸困难鉴别过程中存在的危险性。 所谓“准确“原则，即应在系统检査基础上，力求准确判断呼吸困难的性质和程度，尽早针对呼吸困难的病因进行有效治疗。,三、熟悉呼吸困难的诊断参考流程,1.根据有无窒息来判断： 有窒息：大气道阻塞？张力性气胸？严重哮喘？ 无窒息：按血气分析分类：型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，过度通气综合
9、征。,2.根据下列检查判断：D二聚体 降钙素原 BNP 肌钙蛋白 心电图X线胸片-必要时CT 心脏B超,3.排除急性左心衰流程,在不方便做超声或胸片，BNP结果又不可靠的时候，可以这样排除急性左心衰： 1) .有没有心脏病史，尤其心衰史; 2 ).如果既往没有病史，那么看看心脏大不大，心尖搏动位置在哪里; 3 ).如果心界不大，那么再看看有没有强大的心衰诱因,如大面积心肌梗死，超快速度输液、超高的血压（SBP230mmHg），如果也没有，基本不考虑心力衰竭。 注意：在心脏病变轻的病人，感染一般不会诱发心衰，只在心功能不好的病人才会诱发。,其理由如下： 1 ).心脏是不易发生心衰的，毕竟都是心脏
10、病后期才会有心衰，有没有心脏病史非常重要。没有心脏病史，是心衰的可能性就小。 2). 心脏发生急性心力衰竭，往往心脏已经有了结构的改变，心脏不大，发生心衰的可能性小。 3 ).心脏病变轻，而发生急性左心衰，肯定有强大的诱因，如大面积心肌梗死，超快速度输液、超高的血压（SBP220mmHg）。如果病史、心脏大小、诱因都不支持，那心衰可能性很小了。,四、必须掌握病因未明时的一般急诊处理,1.保持呼吸道通畅。 2.氧疗。 3.改善肺通气功能：氨茶碱，肺部听诊有哮鸣音者加激素。 4.兴奋呼吸中枢：不能长时间使用，也必须在气道通畅的前提下使用。 5.纠正水电解质及酸碱平衡失调：慎重补碱！,四、必须掌握病
11、因未明时的一般急诊处理,6.心电监测，动态观察心电图和血气分析。 7.完善检查，明确病因。 8.交代病情，告病危。 9.请示上级医师并请相关科室会诊。 注意：对于一时难以鉴别的患者可暂按心源性呼吸困难予以紧急处理，因为心源性呼吸困难患者的预后远比肺源性呼吸困难者差。,在处理原因暂未明确的急性呼吸困难患者时，最重要的是：,应首先评估患者是否存在紧急症状及生命体征是否平稳，不同的疾病有不同的紧急症状表现，应予迅速判断评估，尤其应注意甄别隐匿和不典型的潜在致命性紧急症状。如果患者症状紧急，应立即给予相应处理！,下述情况应视为患者症状紧急，应立即给予相应处理：,心力衰竭患者静息或轻微活动时即有呼吸困难
12、等； 冠心病患者出现急性胸痛、多汗、心动过速或心动过缓、出现高血压或低血压及晕厥等； 肺栓塞患者静息时即有呼吸困难、发热、低氧血症、心动过速及出现高血压等； 肺炎患者出现氧饱和度降低、感觉虚弱气短、呼吸频率过快（30次/min）、心动过速、血压降低、高/中的肺炎严重度评分等；气胸患者出现躁动不安； 慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者呼气峰流量（PEF）值占预计值百分比80%，出现三凹征、奇脉、寂静肺等； 急性胰腺炎、严重创伤如胸腹部外伤、截肢、巨大创面及骨折的呼吸困难患者，出现呼吸频率20次/min、进行性发绀、烦躁不安等。,五、千万不要漏诊容易治疗的急症,低血糖昏迷 急性上气道阻塞 张力性气胸
13、 急性中毒：比如CO中毒，海洛因中毒，DKA事关医生个人名声+法律的要求,六.奥妙就是-二个字,积 累,七.急救模拟,患者系72岁老年男性，肥胖，本次因“突发呼吸困难5小时”入院. 入院5小时前（早上7点），患者家属叫患者起床时，发现患者呼吸困难，全身大汗，问其有无不适，患者诉呼吸困难，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，四肢活动正常，但不能正常行走，嗜睡.,急救模拟,既往高血压病20余年，最高达240/100mmhg,间断口服降压药物，血压控制不详。4年前渐出现活动后气促，伴心前区不适，行心电图考虑“心肌缺血”，给以阿司匹林等对症治疗。1年前因夜间睡眠呼吸暂停综合征致低氧血症而昏迷在当地行气管切开等
14、抢救治疗后好转,急救模拟,查体：T:37.5，P:100次/分，R:26次/分，BP:220/120mmhg,嗜睡状，急性痛苦病容，双瞳等大形圆，光反射存在，口唇发绀，颈软，双肺可闻及大量湿罗音及呼气相哮鸣音，心律不齐，心率110次/分，未闻及杂音，双下肢无水肿。心电图示：快速心房颤动,急救模拟,你如何诊治？,急救模拟,头颅CT：未见明显异常 胸片示：双肺纹理增粗 血常规示：中性80% 肝肾功能及电解质、心肌酶正常，肌钙蛋白正常 心衰标志物（BNP)6768pg/l.,急救模拟,诊断考虑：1.急性左心衰 2.高血压病3级 极高危 3.冠心病 缺血性心肌病型 心房颤动 心功能四级 4.肺部感染。
15、 是这样吗？,急救模拟,吸氧 高枕卧位 呋塞米20mgiv 硝普钠50mg+gs50ml 抗感染 止咳化痰及对症治疗 导尿,急救模拟,1.为什么不用吗啡？ 急性左心衰诊断成立，首先吸氧，体位，之后给以吗啡镇静，改善肺循环，但本患者没有给以吗啡，是因为考虑患者神志差，存在嗜睡，而这种情况，如果气道保护能做到及时气管插管等，也可以使用。,急救模拟,2.为什么不用西地兰？ 还是感觉患者缺氧，西地兰容易中毒，因为患者目前有血压高需要纠正，考虑高血压所致急性左心衰，而目前主要是减轻前后负荷，使用西地兰加重心脏负担，加重缺氧，同时容易中毒，所以没有使用。 3.为什么不用激素? 指南上没有使用激素纠正左心衰
16、。所以没有使用。,急救模拟,患者血压持续升高，经过处理约2小时，硝普钠用量逐渐使用致150ug/分，血压仍在190/100mmhg,小便量约1000ml/h。患者仍嗜睡状，感呼吸困难，查体基本同入院时，氧饱和度在94%左右。,急救模拟,为什么血压控制不满意？ 尿量增多了，为什么呼吸困难没有改善？你应立即干什么？,急救模拟,急诊血气分析 ！! ！,急救模拟,马上行血气分析。 PH:7.011，PCO2:130mmhg,PO2:60mmhg.结合患者既往病史及肺部感染，考虑型呼吸衰竭，立即请麻醉科行气管插管，气管插管后，患者血压马上下降，约2分钟降至140/70mmhg,10分钟后降至90/60m
17、mhg,20分钟后降至85/50mmhg,心率由100次/分降至60次/分。给以人工气囊辅助呼吸及多巴胺维持血压后转入ICU。,急救模拟,为什么没有早一点查血气分析？考虑患者急性左心衰，想着渐渐纠正就对了，所以没有急查。,急救模拟,千万不要想当然！ 血气分析一定要记得急查！! !,最后一问：,你对患方有什么建议？,睡眠呼吸暂停综合征SAS,睡眠呼吸暂停综合征Sleep Apnea Syndrome 是指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）5次小时以上,几个概念,呼吸暂停 Apnea 指口和鼻气流均停止至少10秒以上 低通气 Hypopnea 呼吸气流降低至正常气流强度50%以下，并伴有4%氧饱和度(SaO2)的下降 睡眠呼吸暂停低通气指数（Apnea Hypopnea Index）指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数,多导睡眠图（Polysomnography，PSG） 确诊SAS的金标准确定其类型及病情轻重,主要实验室检测方法,谢谢！,
