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乳糜尿护理查房.doc

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1、江苏省中西医结合医院2 月护理查房记录单护理查房 (个案 教学 其它 )病例讨论 (疑难 危重 大手术 死亡 其它 )时间 2014-05-21 地点 泌尿外科护士站 主持者 XX 主讲者 参加人员 患者信息:科室 泌尿外科 床号 11 床 姓名 XXX 年龄 71 性别 女 级别一级中医诊断:乳糜尿(湿热下注) 西医诊断:1.右侧乳糜尿;2.低蛋白血症病史简介:患者女,71 岁,血尿 10 天,尿色混浊,伴有小腹胀痛,腰酸,口干,纳差,双下肢轻度凹陷性水肿,予抗感染、保肝降酶对症处理后。患者症状未见明显缓解,乳糜尿明确,但原因不明,为进一步诊治,于普外科转至我科治疗。患者转入我科后一般情况同

2、前,尿色清,无尿频尿急尿痛,叮嘱患者脂肪餐,诱发乳糜尿。2015-01-26 予患者膀胱镜检查,见双侧输尿管开口正常,右侧喷尿呈乳糜样,左侧淡红。病人返室后予抗生素静滴。于 01-28 予患者腹腔镜下右肾周淋巴管剥脱术。护理体检:查体示:T:36.3 P:80 次/分 R:18 次/分 BP:130/75mmHg望闻问切:神清,精神科,舌质红,舌体胖大,舌苔薄黄,脉细。既往有“乙肝小三阳”病史。辨证为肾阴不足,心火亢盛, 治宜健脾 益气,升清降浊。阳性指标: 血常规:白细胞 5.37.14*109/L,中性粒细胞比率 81.3% ,淋巴细胞 0.87*109/L 凝血功能:凝血酶原时间 14.

3、3s,凝血酶时间:41U/L ,纤维蛋白酶 1.65g/L 。 血生化:白蛋白 20.8g/L ,直胆:8.6umol/L 尿常规:隐血+,白细胞+,尿蛋白+,葡萄糖+,白细胞 36.1/UL。 乳糜尿试验:阳性。主要治疗用药: 抗感染:01-20 术前罗风, 01-29 术后佳素,02-04 盐酸西替利嗪片 0.01g 1/日。 天晴宁、安平、新海能、海斯维、力保肪宁、葡萄糖氯化钠补充电解质及营养。 卡络磺钠止血。 兰索保胃。 人血白蛋白、血小板。护理问题: 潜在并发症:1.出血 与血小板低 凝血功能差、尿液引流不畅、便秘有关2.有感染的危险 与免疫能力低下、伤口引流不畅、留置导尿有关3.深

4、静脉血栓与长期卧床有关4.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、血小板低、紫癜、长期卧床有关护理措施:1.并发症-出血:与血小板低 凝血功能差、尿液引流不畅、便秘有关术后 48 小时密切观察生命体征变化,肾周引流管引流出液体的颜色和量,患者血压持续降低,面色苍白脉搏细速等症状,考虑有活血性出血,引流管出现小便,考虑出现漏尿,立即通知医生,并遵医嘱给与有效的治疗措施进行处理。2.有感染的危险 与免疫能力低下、伤口引流不畅、留置导尿有关 病人留置肾周引流管、导尿管加之手术所致免疫力低下易发生尿路感染。早期应用抗生素,每日会阴护理,防止感染。 予患者雾化排痰,指导患者有效咳嗽,防止肺部感染。 加强各项基

5、础护理措施,保持切口清洁,敷料渗湿及时更换,保证引流管通畅且固定牢靠。3.深静脉血栓与长期卧床有关 术后 24h 内,每 2h 双肘支撑骶尾部,使臀部架空、以利通风,每 2-4h 翻身一次,保持床单元干燥清洁,以防褥疮的发生。 美皮康覆盖骶尾部。 紫草油外涂。4.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、血小板低、紫癜、长期卧床有关 待麻醉恢复后指导患者做床上双下肢屈伸运动或气压泵治疗,适当的按摩,指导护工做踝泵运动,有利于下肢血液循环,防止下肢静脉血栓形成。查房讨论:-乳糜尿病人手术前后的观察及护理XX:2015-01-20 患者转入我科后一般情况同前,尿色清,无尿频尿急尿痛,叮嘱患者脂肪餐,诱发乳

6、糜尿。我们如何指导患者进食脂肪餐?XX:嘱病人膀胱镜检前 23h 进高脂性食物,如油煎荷包蛋、重油炒饭等,并加强活动。待看到尿液呈乳白色时立即进行检查,以观察乳糜自何侧输尿管口喷出。 XXX:吃完后指导病人活动,尿液乳白色可立即检查。XXX:患者术后出现面色苍白、心率增快,血压下降等休克症状,我们如何及早发现,及早预防?XX: 我先抛砖引玉一下,当时 11:30 返室肾周引流,暗红色 5ml,尿无。14:00 肾周引流红色 300ml,尿100ml,尿量肾周引流量 ,我考虑为以下 3 种可能。1.引流不畅? 管道折毕 首先排除2.出现尿漏?(引流液色红、量多继发出血;色淡、量多-尿漏)3.容量

7、不足,结合血压心率及末梢循环。当时处于代偿期,BP幅度不大,其余未见明显变化。15:00 BP79/54mmHg,心率 ,末梢循环差,甲床苍白,四肢湿冷,血液回流差,开放静脉通路扩容升压。15:30 BP 。 有没有人要补充?XX:我们最主要的还是要关注病人的生命体征,引流液颜色、性质、量。XX:生命体征包括哪些呢?重点关注什么呢?XX:生命体征检测包括观察病人的神志、心率、血压、尿量,还有病人的主诉也很重要。XX:大家发言的都不错,我来总结一下,首先我们要排除自己力所能及的事情,如:管道打折,是我们可以自己首先排除的。其次,我们可以与医生沟通一下,虚心向医生请教学习。当时我也考虑到是否有尿漏

8、,跟他的执刀医生沟通了一下,手术的时候没有碰到泌尿生殖系统,患者肾周引流量多可能考虑是手术视野部位的积水积液。最后,患者了很多液体血压也没有及时回升,说明存在着血容量的不足。 XX:201-02-02 18:00 患者输血小板 1 个治疗量结束后半小时见患者胸前区及腹部现红色皮疹,诉有瘙痒感,身上可见抓痕,予地米 5mg 静推,非那根 25mg 肌注后缓解。最近我们病室病重病人比较多,输血也比较多,在此我们重新复习一下输血流程,和输成分血的注意事项。相关知识: 乳糜尿: 定义:尿液中如果混有较多的淋巴液,则外观呈牛奶状,称为乳糜尿。其成分是乳糜微粒与蛋白质的混合物。 乳糜尿的特征是小便混浊如乳

9、汁,或似泔水、豆浆一,故名。 病因:目前认为是胸导管阻塞,局部淋巴管炎症损害,致淋巴动力学的改变,淋巴液进入尿路,发生乳糜尿。另外有一部分患者与斑氏血丝虫病流行有关,由于丝虫进入淋巴管,造成淋巴管损害而成。乳糜尿的病因有两大类:非寄生虫性,如结核、恶性肿瘤等广泛侵犯腹膜后淋巴管、淋巴结,造成破坏或阻塞,较为罕见。寄生虫性,绝大多数由于丝虫病所致。现今认为乳糜尿系班氏丝虫常见并发症,可发生于急性期及慢性期;国内资料证明马来丝虫病亦可有乳糜尿与鞘膜积液、精索炎等阴囊内并发症,但为数极少。其复发的原因为劳累过度、酗酒、进高脂肪餐、感冒发热、胎前产后等。经验证明,农村大忙季节(劳累) 、季节前后(多脂

10、餐)复发较多。 临床表现:病人常有丝虫病流行区居住史或丝虫感染史。尿液呈乳白色或酱油色,或夹杂有乳糜凝块,静置后上浮脂滴。多呈间歇性发作,严重者可呈持续性,每次持续数日或数周。常因高脂饮食、劳累、受凉后诱发或加重。出现单侧或双侧腰背部酸胀或钝痛,有时可因乳糜块和血块阻塞输尿管而发生肾绞痛;如阻塞尿道,还可发生排尿困难或尿潴留。长期反复发作的乳糜尿可出现乏力、消瘦、水肿、贫血等营养不良症状。 相关检查:1.问诊:详询有无丝虫病流行区居住史、或肿瘤、结核、胸腹部外伤等病史,反复发作的乳白色尿、伴血尿,是否在高脂肪餐或劳累后诱发或加重,有无其它丝虫病症状,经过何种治疗,疗效如何。 2.尿液检查 尿液

11、在玻璃容器内静置后可分3层:上层为白色脂质,中层为乳糜块,底层为红、白细胞。尿蛋白阳性。乳糜尿试验:浑浊尿液经离心沉淀浑浊不消失,加入乙醚后混浊消失,经苏丹染色显微镜下见黄色脂肪颗粒,称乳糜尿试验阳性。如果是丝虫病所致的乳糜尿,尿中有可能检出微丝蚴。 3.血液检查 夜间抽血可查到微丝蚴。急性期血白细胞计数增多,嗜酸性粒细胞亦显著增多。 4.膀胱镜检查 嘱病人检查前23h 进高脂性食物,如油煎荷包蛋、重油炒饭等,并加强活动。待看到尿液呈乳白色时立即进行检查,以观察乳糜自何侧输尿管口喷出。另外,还可行逆行输尿管插管收集肾盂尿作镜检及乳糜试验。逆行肾盂造影时可见明显的肾盂淋巴反流。 5.淋巴造影 可

12、显示淋巴系与泌尿道间病理性交通的部位、数目和程度。通常采用经足背淋巴管造影。正常淋巴造影时,肾区无造影剂显示,乳糜尿病人患侧可显示 肾蒂淋巴管迂曲扩张,可见肾盂肾盏轮廓;腹膜后淋巴管粗细不均,甚至呈竹节状;淋巴结可有充盈缺损。 常规治疗:1.若血液检查证明有丝虫病,应予药物治疗。 2.发作期间应取头低脚高位卧床休息,并给予低脂肪、高蛋白、高维生素饮食。 3.乳糜块引起尿道梗阻时,可经膀胱镜冲洗。 4.1%2%硝酸银溶液5m1灌洗肾盂,保留23min 后再以 生理盐水冲洗,间隔12周施行1次。 5.中草药治疗常以荠菜为主,加用赤芍、篇蓄、黄精、萆薜、凤尾草、碧玉散,可泡饮或煎服。 6.反复发作病

13、情严重、且经上述治疗无效者,可施行手术治疗,包括肾蒂周围淋巴管剥脱结扎术、腰干淋巴管 精索内静脉(或卵巢静脉)吻合术主持者总结:要提升我们专科的知识,尤其运用到手术后病人生命体征的观察检测中,在以后的工作中,能升华理论知识到临床实践中,真正地做到理论联系实际,并正确运用的各种评估工具对患者的情况进行准确的评估,改变现有的护理模式,了解患者的需要,及时与医生汇报,多与患者沟通,更好的为患者服务。 注:1.查房目的要明确,注重查房的实效性,此次查房解决了哪些难题,总结好的经验及不足之处;2.各种治疗、护理有具体,有针对性,有护理效果的观察记录;3.查房应做好记录,科内存档一份(原件) ;护理部参加的交护理部一份(多媒体及电子档记录) 。

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