1、乳糜尿查房记录一、概念 乳糜尿是丝虫成虫寄生在淋巴系统内，引起机械性损伤与过敏性炎症破坏，最终至乳糜淋巴液返流入肾并破裂形成瘘管与尿液混合所致。二、病因 1.非寄生虫性 如结核、恶性肿瘤等广泛侵犯腹膜后淋巴管、淋巴结，造成破坏或阻塞，较为罕见。2.寄生虫性 丝虫感染是乳糜尿最常见的病因。在流行病区较为常见，在我国主要分布在长江流域和山东以南沿海地区，发病率为 2%-10%，可发生于任何年龄，以中年人居多。三、临床表现1.尿液呈乳白色或酱油色，或夹有乳糜凝块。多成间歇性发作，严重者可呈持续性，每次持续数天或数周，常因高脂饮食、劳累、受凉后诱发或加重。2.有时可因乳糜块和血块阻塞输尿管而发生肾绞痛
2、，还可发生排尿困难或尿潴留。3.乳糜尿长期反复发作大量的脂肪、蛋白质经尿液丢失，可出现贫血、消瘦、低蛋白血症、严重者可出现全身水肿，造成劳动能力消失。（当然我们可以根据病人的这些临床表现作为诊断乳糜尿的诊断依据之一）四、诊断依据1.尿液检查 尿乳糜试验阳性-尿标本中加入乙醚后混浊消失，离心后上有脂肪环。 2.血 液 检 查 夜 间 抽 血 可 查 到 微 丝 蚴 。 急 性 期 血 白 细 胞 计 数 增 多 ， 嗜 酸 性 粒 细 胞 亦 显 著 增 多 。3.膀 胱 镜 检 查 嘱 病 人 检 查 前 2 3h 进 高 脂 性 食 物 ， 如 油 煎 荷 包 蛋 、 重 油 炒 饭 等 ，
3、 并 加 强 活 动 。待 看 到 尿 液 呈 乳 白 色 时 立 即 进 行 检 查 ， 以 观 察 乳 糜 自 哪 侧 输 尿 管 口 喷 出 。 另 外 ， 还 可 行 逆 行 输 尿管 插 管 收 集 肾 盂 尿 作 镜 检 及 乳 糜 试 验 。 逆 行 肾 盂 造 影 时 可 见 明 显 的 肾 盂 淋 巴 反 流 。 4.淋 巴 造 影 可 显 示 淋 巴 系 与 泌 尿 道 间 病 理 性 交 通 的 部 位 、 数 目 和 程 度 。 通 常 采 用 经 足 背 淋 巴管 造 影 。 正 常 淋 巴 造 影 时 ， 肾 区 无 造 影 剂 显 示 ， 乳 糜 尿 病 人 患
4、侧 可 显 示 肾 蒂 淋 巴 管 迂 曲 扩 张 ， 可见 肾 盂 肾 盏 轮 廓 ;腹 膜 后 淋 巴 管 粗 细 不 均 ， 甚 至 呈 竹 节 状 ;淋 巴 结 可 有 充 盈 缺 损 。五、治疗原则【保守治疗】1.若 血 液 检 查 证 明 有 丝 虫 病 ， 应 予 药 物 治 疗 。2.发 作 期 间 应 取 头 低 脚 高 位 卧 床 休 息 ， 并 给 予 低 脂 肪 、 高 蛋 白 、 高 维 生 素 饮 食 。 3.乳 糜 块 引 起 尿 道 梗 阻 时 ， 可 经 膀 胱 镜 冲 洗 。 4.用 1 2 硝 酸 银 溶 液 5m1 灌 洗 肾 盂 ， 保 留 2 3mi
5、n 后 再 以 生 理 盐 水 冲 洗 ， 间 隔 1 2 周施 行 1 次 。 【手术治疗】1.开放手术 切口大、出血多、术后恢复时间长。2.微创手术（后腹腔镜肾蒂淋巴管剥脱术） ，是目前治疗乳糜尿的最佳手术方式，具有手术时间短、术中出血少、损伤小、并发症少、术后恢复快等优点。六、常见护理问题1.活动无耐力-与贫血、消瘦、低蛋白血症、水肿有关2.焦虑-对疾病的认识缺乏有关3.疼痛-乳糜块和血块阻塞输尿管而排尿困有关4.潜在并发症-肾功能损害5.有泌尿系感染的危险。七、护理措施【术前护理】1.病情观察 乳糜尿常多次间歇发作，发作时尿呈乳白色，混有血液时尿呈粉红色，发作期间需卧床休息。如小便乳糜
6、凝块多，导致排尿困难，可给予热敷下腹部，多饮水，鼓励患者自行排尿。排尿困难者遵医嘱予留置导尿。2.营养支持 由于长期病史导致全身营养差、消瘦、贫血、头晕、甚至丧失自理能力，可遵医嘱予复方氨基酸或人血白蛋白静脉输入，以增强机体抵抗能力。3.心理护理 乳糜尿病史反复发作，易产生焦虑、恐惧、悲观、紧张等不良心态。术前应向患者耐心讲解手术方法与优点，使患者了解手术的重要性和必要性，并对成功病例进行现身说教，提高患者战胜疾病的信心，以良好的精神状态接受手术治疗。4.常规准备 术前完善相关的检查。术前一天备皮、交叉合血。术前晚清洁灌肠，术前 12h 禁食，6h禁水。全麻术前留置胃管。【术后护理】 （手术方
7、式-后腹腔镜肾蒂淋巴管剥脱术）1.常规护理 手术采用全麻，清醒前予去枕平卧，头偏一侧，防止患者呕吐后误吸；密切观察患者生命体征变化，予持续低流量吸氧及心电监护，待病情平稳后可停止。2.饮食护理 肠蠕动恢复后可拔除胃管，进食流质饮食，然后逐渐过渡到半流质，普食。鼓励患者进食高热量、优质蛋白，富含维生素丰富的蔬菜和水果，以增强抵抗力，促进机体恢复。3.卧床休息 腔镜手术虽然创伤小，但患者不宜早期下床活动。因腔镜手术中将肾周围脂肪及结缔组织完全剥离，使肾脏失去生理性依托和保护。术后过早活动，可引起肾脏移位、肾扭转等。因此术后需绝对卧床 72h 后再逐渐下床活动。卧床期间应鼓励患者多做深呼吸，防止肺部
8、感染；定时协助患者翻身拍背，防止压疮的发生；指导患者双下肢伸缩旋转运动，以免下肢静脉血栓的形成。4.引流管的护理 妥善固定伤口引流管及尿管，避免管道扭曲、受压、堵塞，保持引流通畅，并准确记录引流量及性质，如有大量新鲜血液流出，应及时汇报医生。留置尿管期间每日用 0.1%新洁尔灭会阴擦洗 2 次/日，更换引流袋 1 次/3 天，严格无菌操作，防止逆行感染。5.并发症的观察及护理1） 高碳酸血症的观察 由于 CO2 气腹后，对循环、呼吸系统有一定的影响，可出现一过性高碳酸血症，严重时可发生肺栓塞或脑栓塞。术后严密观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢等症状，予低流量吸氧，提高氧分压，促进 CO2 排出。2）肩部酸痛 腹腔镜术中残留的 CO2 气体到达横隔下刺激膈肌神经的终末细支所致。可指导患者改变体位或取平卧位，可减轻症状，无特殊处理，术后 3-5 天可自行缓解。3） 术后出血 因术中剥离肾蒂血管和输尿管会对其产生一定损伤，导致术后出现轻度血尿。应缓解患者紧张情绪，积极配合医生进行对症处理。八、出院指导1.出院后注意休息，短期内避免重体力劳动。2.术后 2-4 周少吃肉类、蛋类及油脂类食物，饮食应清淡，可进食高热量、富含维生素丰富的食物。3.一旦出现腰腹痛、排尿疼痛、尿呈白色如牛奶或米汤状，应及时来院就诊。4.术后半年门诊随访观察，检查肝肾功、血常规及肾脏 B 超等。
