1、 改良强制性运动疗法对老年脑梗死患者的疗效及安全性分析作者：姜贵云 徐丽丽 王文清 鞠智卿 杨晓莲 勾丽洁 刘旭东【关键词】 强制性运动疗法；脑卒中；步行能力；平衡功能；安全性强制性运动疗法（constraintinduced movement therapy，CIMT）由 Taub1等提出后，在临床应用已有 20 多年的历史，大量的临床试验证实了它的有效性24。该疗法通过对患肢进行强化训练，可明显增加患肢的灵巧度，并且这种功能的改善可以转移到现实生活中，改善患者的日常生活活动能力5。本文前期的临床试验证实了 CIMT 可促进偏瘫患者下肢功能的恢复及步行能力的提高6。本研究进一步观察 CIMT
2、 对老年脑梗死患者步行能力及平衡功能的影响，了解该疗法用于老年患者的可行性及安全性，为该技术的临床应用提供依据。1 对象与方法1.1 对象选择 2007 年 3 月2008 年 9 月在承德医学院附属医院康复医学科住院治疗满足入选标准及排除标准、同意参与本研究并签署试验知情同意书的偏瘫患者 8 例。入选标准：脑梗死病程3 个月；年龄65 岁；能够站立并且至少独立行走一步，但速度低于 36 m/min；无严重的认知功能障碍，如严重的失语症、注意力障碍、视觉障碍、记忆力或沟通上的问题；无严重药物不能控制的问题，如高血压、糖尿病、心脏病、疼痛皆能在药物控制下病情稳定。坐到站和如厕的转移能够自己独立完
3、成，能维持静态站姿（可以手扶东西）至少 2 min。患者对治疗知情同意。排除标准：严重的认知功能障碍、视觉障碍、沟通障碍等。严重的高血压、心脏病等，不能完成训练任务。符合上述入选标准及排除标准的脑梗死偏瘫患者 8 例，男性 5 例，女性 3 例，年龄 6089（平均 77.216.9）岁；脑血栓 6 例，脑出血2 例；左侧偏瘫 5 例，右侧偏瘫 3 例。1.2 治疗方法1.2.1 患者教育在训练前让患者充分理解试验目的，遵守试验要求，主动进行患侧下肢的强化训练，并使患者能够应对训练中的不适等。要求患者记录训练日记，以督促患者进行训练。1.2.2 试验组采用改良的强制性运动疗法进行下肢功能的训练
4、与传统的强制训练方法不同，本研究在训练中不过度限制健侧下肢的活动，训练内容主要是下肢大强度的功能训练：起坐训练：保持 200300次/d；运动平板训练：速度为 0.51 km/h，时间为 40 min，2 次/d；室外步行训练：1 000 m，速度最快为 1.3 km/h；上下楼梯训练；平衡训练；单腿负重训练。其中起坐训练是强制性使用运动疗法训练的重要方面，椅子高度由 50 cm，逐渐下降到 20 cm，患者进行训练，开始速度较慢，适应以后逐步提高速度，每日下肢强制训练时间保持 6 h 左右。连续训练 8 w。每次训练前将患者的血压和心率控制在正常范围内，若心率超过年龄标准化最高心率的 75%
5、、血压超过 180/110 mmHg 或出现胸前区不适及头晕等症状时，应及时停止训练。1.3 评定方法训练 8 w 后，采用 Berg 平衡量表（BBS 量表）7，用“起立行走”计时测定 TUGT8及最大步行速度（maximum walking speed，MWS ）9评价患者的平衡功能及步行能力。评定工作由科室内不参加本实验设计的治疗师完成，采用盲法评定。1.3.1 平衡功能评定用 BBS 量表来评价患者的平衡能力，共包括 14 项与平衡相关的日常生活活动，最大积分为 56 分，由总分来表示出个体在平衡表现上的差异性，评分越高，表示平衡能力越好。1.3.2 最大步行速度评定评测患者在穿戴踝足
6、矫形器（AFO）的状态下的 10 m MWS，评测值取患者评测 3 次中最快一次数值，并以 m/min 方式来描述 MWS 评测值。1.3.3 移动能力评定采用“起点行走 ”计时测试（Timed “up and go”Test，TUGT）评定方法测试 3 次，每次中间休息 12 min，最后取3 次的平均数值作统计分析。2 结 果有 5 例在试验开始的前 2 w 退出试验，其中 3 例患者由于训练强度过大，难以完成而退出试验，2 例患者因依从性差退出试验。其余 3 例患者全部完成了此研究，试验过程中无临床不良事件发生。经过为期 8 w 的训练，3 例患者的 MWS、BBS 评分结果较治疗前提高
7、，TUGT 结果短于治疗前。见表 1。表 1 患者功能评价结果(略)3 讨 论CIMT 是由 Taud 教授等经过数年研究，以神经科学为基础，不断发展并完善的一种康复治疗体系1。该疗法主要包括三个主要内容：依据塑形原则，对受损肢体进行重复、任务指向性训练；限制健侧肢体；通过行为学方法将临床训练的成效转移到真实的日常生活中。20 多年来，临床试验证实了该疗法的有效性10，11：该疗法可明显增加患肢的灵巧度，改善患者的日常生活活动能力。但由于试验中的不足，仍有许多问题需要进一步验证。例如，年龄作为一个重要的影响因素，对强制性运动疗法的疗效有何影响？该疗法用于下肢的效果如何，是否安全？偏瘫患者下肢功
8、能的恢复往往较快，且优于上肢，约一半以上脑梗死患者的步行能力得到不同程度的恢复12，这可能是下肢在训练过程及日常活动中被迫运动的结果。因此，尝试将 CIMT 引入到偏瘫患者下肢功能的康复治疗中，并取得了很好的效果6。Numata 等13也应用 CIMT 对 1 例右侧偏瘫的患者进行了训练，观察到限制健侧肢体 2 d 后，右侧下肢开始出现了自主运动。但Taud 14认为治疗中是否对健侧肢体进行制动对疗效的影响不大，关键是强调患侧肢体的使用和训练。因此，本文对训练方法进行了一定的调整，不限制健侧下肢的活动，对患者下肢进行强化训练，减少了患者训练中跌倒的风险，增加了患者的依从性和实验的安全性，同时在
9、训练中纠正错误的动作，避免健侧下肢的过度代偿。对患肢进行重复、任务指向性训练是 CIMT 的重要内容，且训练的强度与疗效有一定的相关性。Dromerick15等的试验也证实，在同等训练强度下效果与传统的康复治疗方法是相当的。因此，保证一定的训练强度对于脑梗死后的功能恢复是至关重要的。既往的试验主要将 CIMT 用于上肢功能的恢复，在重复训练的情况下对于患者体力的要求不高。在下肢 CIMT 训练项目的设计中，多是负重训练，在一定重复次数的要求下，必然造成训练强度增加，年龄大于 65 岁的老年脑梗死患者体力较差，难以完成每日 6 h 的训练内容。因此，如何设计合理的、适合老年患者的治疗方案，优化治疗效果，还有待于进一步研究。 行为学干预是 CIMT 的重要组成部分，是保证患者试验依从性的关键因素。然而，老年脑梗死患者常伴有轻到中度的认知损害，对于试验目的和要求的理解较年轻卒中患者差，依从性较差，影响了 CIMT 的效果16；且对于老年患者而言，重返社会参与社会生活的愿望较差，使得入组患者训练的积极性不高，影响治疗效果。如果在进行 CIMT 的同时能对患者辅以心理治疗，可能提高 CIMT 疗法的效果。【
