1复印病历委托申请书复印病历委托书 今全权委托 （系我的 ）前往 医院复印我本人在该院的病历资料（住院病历号 ）由此导致的所有结果均由我本人负责。 遵照医疗机构病历管理规定 （卫医发2002193 号）第十三条的规定，办理复印或者复制病历资料时，必须提供有关证明，由工作人员核准，必要时以原件或复印件留存备查。 委托人： （右拇指手印） 患者身份证号： 被委托人： （右拇指手印） 被委托人身份证号： 日期：20 年 月 日 病历复印申请书 XXXX 医院： 2患者 于 年 月 日在贵院住院治疗，住院病历号 。现根据国家有关规定，申请复印此次住院的有关病历资料。 遵照医疗机构病历管理规定 （卫医发2002193 号）第十三条的规定，办理复印或者复制病历资料时，必须提供有关证明，由工作人员核准，必要时以原件或复印件留存备查。 申请人签名： 患者身份证号： 日期：20 年 月 日 百度搜索“就爱阅读”,专业资料、生活学习,尽在就爱阅读网 ,您的在线图书馆!
