1、1,如何让我不在迷路-双腔管插管定位 丹东市第一医院麻醉科,麻醉学系列讲座,2,双腔支气管导管,双腔支气管导管需比气管导管长（3236cm），管径(F2430)，质地柔软而有弹性，充气套囊的长度不超过2cm，并需紧挨斜口端。 双腔支气管导管健肺插管后，患肺仅有血流而无通气，故有肺静脉血分流加重的缺点。,3,气管,气管是个管状结构，上端起于环状软骨，通过颈部向下延伸入胸内。在胸骨上、中1/3处分叉分为左右支气管，气管分叉部即所谓隆突。 气管由1620个U形软骨环组成，开口部向背部，由富于弹性的纤维结缔组织连接。,4,隆突,隆突由气管至右总支气管开口是1.5cm，而到左总支气管开口为5cm。,5,
2、支气管,气管于第5、6胸椎之间，相当于胸骨角水平分叉为左右支气管。在成人，右支气管较左支气管短、粗而陡直，平均长2.53cm。与气管纵轴夹角为2030。左支气管细，长约45cm，与气管纵轴夹角为4050。因此插管过深或吸入异物时易入右主支气管。,6,支气管树,左右支气管经肺门进入肺内后反复分支，分别为叶、段、亚段、细支气管、终末支气管、呼吸性支气管、肺泡管、肺泡等共约23级。,7,确认双腔支气管导管的位置，分为3步：,如插左侧支气管导管 （1） 证实导管在气管内 （2 ）证实左侧支气管插管的位置良好 （3） 证实右侧开口的位置,8,（1）证实导管在气管内：,9,支气管套囊充气； 挤压呼吸囊，听
3、诊双肺呼吸音均良好时； 钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊： 右侧呼吸音（），左侧（），表明导管位置良好； 左侧（），右侧（），表明导管可能进入过深（右侧开口也进入左侧），应将插管退出12cm再行听诊。,（2）证实左侧支气管插管的位置良好：,10,在证实左支气管插入位置良好后再进行。 钳夹双腔导管的右侧管； 听诊双肺呼吸音，此时左侧（），右侧（），表明导管的右侧开口位置良好。,（3）证实右侧开口的位置：,11,（4）改变体位后再重复以上检查，确诊导管位置正确后方可开始手术。,12,导管位置 夹左侧导管 夹右侧导管 夹左侧导管 (大小套囊均充气) (大小套囊均充气) (大套囊充气， 小套囊放气)
4、导管进入太深 左( )右( ) 左( )右( ) 左( )右( ) （图5A） 导管进入太浅 右( )或( ) 左( )右( ) 左( )右( ) （图5B） 导管误进右侧 左( ) 左( )右( ) 左()或( )右( ) （图5C） 右( )或( ) （）和（）表示肺听诊有或无呼吸音,左双腔支气管导管插入位置错误的判断,13,图5 双腔导管位置的判断,14,需要单肺通气时，注意防止动脉低氧血症的危险,肺内分流与通气方式无关，试图增加肺泡内通气压力来改善动脉氧合状态，其结果只能把血流驱赶到无通气（手术肺）时，已证实不能通过增加吸入氧浓度来改善动脉低氧血症。 在手术过程中上肺充分膨胀对氧合有很
5、大的作用。,15,需要单肺通气时，注意防止动脉低氧血症的危险,如果吸入纯氧仍为动脉低氧血症时，即应考虑使用PEEP。 单肺通气时，维持动脉氧合最好的方法是暂时中断手术行双肺通气。 应用右侧支气管导管有造成右上肺叶通气不足的危险。,16,需要单肺通气时，注意防止动脉低氧血症的危险,如果吸入纯氧仍为动脉低氧血症时，即应考虑使用PEEP。 单肺通气时，维持动脉氧合最好的方法是暂时中断手术行双肺通气。 应用右侧支气管导管有造成右上肺叶通气不足的危险。,患者 男性 51岁 78kg 身高175cm 因“左上肺占位，双肾结石”拟在支气管全麻下行“胸腔镜下左上肺叶切除术”，无其他相关心肺疾病，胸片、心电图、
6、肺功能等相关检查无异常。 术前评估注意事项及麻醉计划有哪些？,评估：呼吸困难程度 平地步行、爬楼梯后呼吸困难或伴有气喘都反映呼吸功能状态及病变程度；咳嗽、痰及肺部感染情况，该患者正常生活不受影响，无咳嗽咳痰等不适。肺功能检查具有必要性。,麻醉计划：采用右37#双腔支气管SMITH术后予静脉镇痛泵动静脉有创操作麻醉所需药品：地塞米松、咪唑安定、 异丙酚、舒芬太尼、顺阿曲库铵，术中可泵右美托咪定，七氟醚。,15:15患者入室后常规吸氧，心电监护BP 140/80mmHg HR 78min-1， SPO2 100% 开通外周静脉后行全麻诱导 地塞米松10mg、咪唑安定3mg、异丙酚100mg、顺阿曲
7、库铵10mg、芬太尼0.2mg，后气管插管并采用纤维支气管镜对位满意，改吸入氧浓度为70%，予1%七氟醚吸入，后依次行右颈内静脉穿刺置管、右桡动脉穿刺测压过程顺利，外科导尿后取右侧卧位，再次检查双腔对位情况并做适当调整后满意15:45。 16:40手术开始（等待外科医生）其中肌松药间断单次追加，静脉泵注右咪托咪定0.5ugkg-1h-1,双腔支气管导管的准确对位是预防术中单肺通气时低氧血症的重要手段和方法，都有哪些方法？ 听诊法结合吸痰管通畅法 钟尚标，吴武安，吴银芳，等听诊法结合吸痰管通畅法在肺隔 离技术中的应用(J of Wannan Medical Wniversitv)2009；28(
8、1） 支气管套囊充气法引导双腔支气管插管管端对位 吴健华，陈志远，王玉珍，等 2010 December，J Fujian Med Univ Vo1 44 No 6 气道峰压监测在双腔支气管导管定位 赵洪伟，高鲁渤，气道峰压监测在双腔支气管导管定位中的意义第11卷天津医科大学学报Vo1第1期JTMU 2005 No,呼出气二氧化碳监测 曾祥刚 李星宇 安裕文呼出气二氧化碳监测在开胸手术患者双腔管定位中的应用中华麻醉学杂志2005年第25卷第5期Chin J Anesthesiol，May 2005， 纤支镜引导下双腔支气管插管 楼静芝 俞渭生 陈栋梁 纤支镜引导下双腔支气管插管单肺通气的临床效
9、果 中华麻醉学杂志2003年2月第23 第2期,患者术中循环呼吸维持稳定120/70mmHg,SPO2100%etCO23133,气道peak2325，术中气道分泌物少,手术医生对术野比较满意。临近手术结束前双侧肺吸痰后鼓肺，取双肺通气。 18:15手术结束，改右侧卧位为仰卧位，患者自主呼吸恢复，VT500ml，f 20min-1,脱机SPO2维持在96%以上，血压心律略增高变快，充分吸痰后拔管。 18:20拔管后患者较烦躁，血压心律逐渐上升，SPO295%，100110min-1160180/90100mmHg,瞩患者尽量配合，手术已结束，有何不适，患者诉胸闷，遂听呼吸音见胸廓左右不对称，左
10、侧抬高明显且触有握雪感，疑气胸立即联系胸外科医生（SPO288%左右），外科医生发现水封瓶未予加水而至直通大气，立即解除原因，而SPO2进行下降立即准备插管顺阿曲库铵10mg，异丙酚50mg，100%氧浓度予机械通气，同时七氟醚吸入维持，SPO2恢复至100%，循环稳定，上告请示上级医师（18:50）。,25,1h后（吸入氧浓度70%）抽血气结果：,惊魂未定,水封瓶原理,麻醉哪些过失？ 术毕拔管前没有充分彭肺，观察引流情况。 术中及术毕血气分析检查十分必要，可准确把握拔管时机。,面壁思过,29,再次强调，任何细节的疏忽都会导致麻 醉医生晚上吃不好饭，睡不着觉！ 希望我们大家在工作中仔细、仔细再仔细；认真、认真再认真！,30,Thank you !,
