1、题目 护理记录单书写规范 一、皮肤评估：皮肤情况应详细描述。皮肤破损应表现在“小人”上。大小以尺量为准。性状应做描述。入院首次评估时皮肤有敷贴保护须记录伤口情况(骨科固定者除外)。散在出血点和多处擦伤、淤斑可不在“小人”上描绘，须在“备注栏”上记录部位。伤口处理后有敷贴保护可不记录伤口大小和性状，但应有说明。二、神经系统评估：1.GCS 评分 1. GCS 评分用于急性颅脑损伤、颅脑手术、脑血管意外及其他合并神经系统功能异常的病人。 其中自主睁眼须排除睁眼昏迷。2. 瞳孔反应书写英文简写即可。白内障、失明或因外伤等无法观察瞳孔变化的病人，在瞳孔一栏中注明“NA” 。3.麻醉评分：适用于所有当日
2、手术或镇静病人。手术病人每小时记录一次直至评分达到 8-10 分，或连续评估 4 小时。镇静病人连续评估。三、呼吸音的听诊：1.呼吸音至少每 4 小时须有记录。2.异常呼吸音记录须注明部位。填“O”者，须在备注中说明呼吸音特点。3.分泌物栏记录呼吸道分泌物的性状，参照表下的“分泌物”中各项缩写填写，并注明听诊肺的听诊部位如“前-A”或“后-P” 。4.呼吸治疗一栏内填写拍背、深呼吸等内容而非雾化医嘱。四、体液出入量记录：1.12 小时工作制，白班统计出入量时间为 18：00，夜班统计出入量时间为 6：00。7.1分数形式记录单位时间内入量。分子为小时内入量，分母为累计入量。2.微泵入量须记入单
3、位时间内入量及总入量中。3.膀胱冲洗、胸腔冲洗等冲洗液量记录净出量。 4.恶露、渗液等需估算出量。5.痰液不必记量。痰液或口腔分泌物特别多者须有描述。6.行血液进化病人需计算每小时出入量，病人超滤量记录在出量中。抗凝剂及钙离子泵入量需记录在护理记录单上。五 、约束：1.约束病人初次约束需在备注栏记录约束原因、约束部位、约束工具。2.每小时需检查约束部位血液循环情况、约束有效性、有无并发症并记录。3.去除约束需要有记录。六、静脉通路：上栏记录部位、下栏记录护理，至少每小时需要有护理的记录一次。如果静脉通路有异常，或做过处理须在部位栏记录通路部位、在护理栏记录异常内容或处理内容。七、胃管/营养管胃管、营养管需要记录刻度，无刻度需记录外露长度，胃管鼻饲前先听诊确保在胃内，再测残胃量，最后执行医嘱。八、敷料所有有外科切口敷料至少每 4 小时记录一次。九、病人家属宣教出科、入科及常规探视时需要宣教记录疾病知识和心理支持等宣教内容填写在备注栏。十、其他1.三腔二囊管一栏内须写食道囊胃囊充气量，放气频率及时间。2.须测腹围及肢体周径的病人，数值记录在备注栏。
