1、护理文件管理规范2016 年 4 月修订护理文件书写管理办法1.护理质量与安全委员会依据河北省护理病历书写基本规范 ，制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。护理文件书写要求及规范一、基本要求1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整
2、、规范的原则。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用 24 小时制。3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的内容不在记录中体现） 。4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认。操作人员对本人身份标识的使用负责。5.上级护士（护士长及护理组长）负责审查、修改，护理组长仅对当天的内容具有修改的权限，护士长则在病历归档前具有修改权。修改时，电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息
3、，并将被修改内容用括号标注保存历次修改痕迹。6.护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。7.每次护理记录后护士应签全名。二、书写时间及频次要求1.住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、疼痛评估单，患者入院后 2 小时内完成，遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在 24 小时内完成。2.首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班内完成。3.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。4.根据病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育并填好健康教育实施记录单。5.手术（含介入手术）患者术前评估单要求术前 4 小时内完成评估并记录。术后回房即刻评估并在
4、 2 小时内完成记录。6.手术及转科交接记录要求交接完毕即刻完成。7.交班报告要求本班完成。8.病危患者、特级护理、病重患者病情评估至少每 2 小时记录 1 次。生命体征至少每 4 小时测量并记录 1 次。9.监护记录每小时记录 1 次。10.全麻术后、一级护理患者术后连续 3 天每班记录。术后二级护理、介入术后患者连记三班。其余患者根据医嘱、病情变化应及时客观记录，体现动态变化。11.体温单、医嘱单等详见具体要求。三、护理文件种类1.护理评估单：入院护理评估单、自理能力评估单、跌倒坠床危险因素评估单、疼痛评估单、压疮高危风险评估单、导管脱落危险因素评估单、深静脉血栓评估单、术前评估单、术后评
5、估单、介入术前评估单、介入术后评估单和手术风险评估单等。2.护理记录单：包括文字式记录和表格式记录两种形式。具体有一般/重症护理记录单 、危重症患者病情评估护理记录单、出入量记录单、血压记录单、监护记录单、转交接记录单、手术清点记录单、手术安全核查表、健康教育实施记录单等。3.宣教告知单：入院宣教告知书、预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书、预防住院患者发生压疮宣教指导同意书、预防住院患者导管脱落宣教指导同意书、应用保护性约束具知情同意书、预防住院患者深静脉血栓宣教指导同意书等。4.体温单5.医嘱单6.护理计划7.交班报告四、各种记录具体书写要求（一）入院评估单1.患者入院护理评估应由责任护士
6、在患者入院 2 小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊 情况不能及时评估时，须在 24 小时内完成。2.评估单项目填写完整、真实、正确，无漏项。3.评估内容要与客观实际情况相符，与医生首次病程相一致。4.责任护士在评估后签名并注明时间，组长或护士长审核后签名5.新入院、转入患者的需填写入院评估单，将评估次数填写在评估次数栏内。6.一般资料：姓名、住院号、科室、床号、性别、年龄、入院诊断、入院时间由系统自动生成。其他选项通过询问、观察、测量逐项评估。依据评估结果在选项内容前“”打“” ；在相应空格内记录相应数字；通过下拉菜单进行选项。需要描述的内容填写在相应的空格内。7.生命体征：将患者住院后即刻测
7、量的结果填写在相应的空格内,异常情况要具体描述。8.健康史、手术史、过敏史，此栏项目主要通过与病人或家属交流获得，如患者既往有多种疾病，需依次填写在不同的空栏内。有手术史，要写明具体手术名称。有过敏史者,要在相应栏内写明，不包含在药物及食物内的，填写在其他项。9.认知/感知/社会/心理，此栏主要是根据询问结果，在相应栏下拉框内进行选项，瞳孔大小无论正常与否，都要填写左：右瞳孔的具体数值，不能有空项。10.饮食及营养状况填写要正确，符合患者实际情况。11.皮肤与排泄：皮肤（异常时要具体描述部位、程度、大小） 。12.跌倒坠床、压疮、自理能力及疼痛评估，通过点击“ ”符号，进入到相应的评估单进行评
8、估，评估结果将自动显示在相应的评估项目内。有疼痛者，应注明疼痛部位及性质。（二）风险评估单 跌倒坠床危险因素评估1.护士依据跌倒坠床危险因素评估表对新入院患者进行跌倒风险初始评估（新生儿除外） ，在 2 小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。2.评估标准：评分 1-2 分为低度危险，3 分高度危险；监护室评分6 分为危险，10 分为高度危险；儿童评分 0 分为无危险，1-2 分为低度危险，3 分高度危险。3.存在危险因素的患者，责任护士须告知患者及家属并填写预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书且签名。更换不同家属时须再次宣教告知，确保陪伴人员了解。4.患者出现下列情况时需再次完成评估
9、：转入患者、病情变化（如手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变） ；使用镇静/镇痛/安眠/利尿/降血压/调解血糖等药物时；跌倒后、跌倒风险因子项目发生改变时、卧床患者第一次下床前及时复评；存在跌倒坠床危险患者病情稳定时每周一次复评；无危险且病情稳定患者不需复评。5.评估表填写齐全后责任护士须签全名 压疮风险评估1.护士依据 Braden 评分表对每个入院患者进行压疮风险初始评估，在 2 小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。2.评分标准：15-16 分为压疮发生低度危险（70 岁，15-17 分） ；评分13-14 分为压疮发生中度危险；BradenScale 评分12 分为高度危险
10、。3.Braden 计分表评估存在危险者需告知患者及家属并在宣教告知同意书中签名，注明与患者的关系。4.压疮风险再评估：低度危险每周 1 次；中度危险 3 天 1 次；病情危重者和评分12 分者每日复评。病情变化者及时 复评。5.评估表填写齐全后责任护士须签全名，组长或护士长审核后签名。 深静脉血栓评估1. 高风险科室（骨科、ICU、神经内科、神经外科、妇科、产科）护理人员依据VTE 风险评估表对的每位住院患者进行 VTE 风险评估，其他科室护理人员对高危风险病人进行 VTE 风险评估。首次评估应在本班内完成。2.评分标准：0 分为无危险，1 分为低度危险，2-4 分为中度危险，5-8 分为高
11、危，9 分极高危，3.对患者或家属做好相关知识宣教，使之了解尽早活动的必要性，取得患者及家属的配合。4.复评时间：低危、中危患者每周复评一次，高危及极高危患者每天复评一次，患者病情变化时及手术后应立即进行复评。5.评估表填写齐全后责任护士须签全名 导管脱落危险因素评估1.护理人员依据导管脱落危险因素评估对每个留置导管的患者要进行各导管脱落危险因素评估。2.首次置管患者，院外或转科带管患者 2 小时内完成初评并填好导管脱落危险因素评估单。3.评分标准：分值5 分为无危险；5-7 分为低度风险；8 分为高度风险。4.评估5 分者，须告知患者及家属并填写预防住院患者导管脱落宣教指导同意书且家属签名，
12、责任护士采取预防非计划性拔管措施。5.复评：意识、影响导管固定的因素、疼痛程度发生变化时及时复评6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。（三）导管情况评估表1.护理人员依据导管情况评估表对每位患者留置的导管情况进行全面评估。评估的主要内容：导管固定情况、是否通畅、植入深度或外露长度、导管周围情况及引流情况。2.护理人员应从患者开始留置导管时进行评估记录，填写齐全。3.评估记录频次：无异常高危导管每班记录一次，中危导管每天记录一次，低危导管无异常不记录。各种导管置入、换管、拔管时要有记录 。4.剂量单位：置入深度及外露长度单位为 cm。引流量单位 ml，引流的总量默认为 24 小时，如不足 24
13、小时，应在引流量之前注明合计时间。5.根据导管种类选择相应的代码如实填写管路序号，在导管情况评估表下面分为 H 高危导管，M 中危导管，L 低危导管。例如：导尿管应写 L1，其他按医嘱时间相应填写。6.导管情况中导管外露长度、置入深度及引流液量项直接填写数值，余各项根据表下相应代码填写，如：导管周围清洁干燥可在导管周围相应的时间栏内填写“1”即可。（四）自理能力评估单1.护理人员依据自理能力评估表对每个患者要进行自理能力评估。首次评估在入院 2 小时内完成。首次评估后将分值体现在入院评估单中。2.评估标准：40 分为自理能力重度依赖，41-60 分为自理能力中度依赖，61-99 分为轻度依赖，
14、100 分为无需依赖。3.复评时间：病情发生变化时或手术后当日、全麻术后 3 天每日复评。4.评估表填写齐全后责任护士须签全名。（五）疼痛评估单1.护理人员依据疼痛评估表对每位新入院患者均进行疼痛评估，根据患者认知情况和喜好选择其中的一种评估工具（文字描述评定法、数字疼痛量表法、面部表情疼痛评定法、长海痛尺） ，同一患者使用同一种评估工具。首次评估应在 2 小时内完成，将分值体现在入院评估单中2.对特殊患者如认知障碍、无认知能力的婴幼儿则使用面部表情疼痛量表法。3.根据患者选用的疼痛评估工具，在相应的“”内打“” ，并将评估的时间、疼痛的性质、措施、效果填写在相应的表格内。4.评估频次：没有疼
15、痛的患者仅入院当天评估一次；中度以下疼痛每天两次，时间为 2Pm、 8Am;中度以上疼痛病人每天 3 次，2Pm、8Pm、8Am；剧痛或疼痛程度发生变化时随时评估并记录。5.观察用药情况的病人遵医嘱按时评估并记录。6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。（六）术前评估单1.护理人员依据术前评估单对择期手术患者进行术前评估，在术前 4小时内完成。2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“”打“” ，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。3.如患者术前备皮应在后面详细注明备皮部位；药物皮试结果阴性应注明药物名称等。4.患者皮肤存在破损及压疮情况应准确详细描
16、述 5.应用药物辅助睡眠者，应详细注明药名、剂量。6.女性患者应填写是否妊娠及月经来潮情况，男性患者在这两项中应选择“不适用”7.评估表填写齐全后责任护士须签全名。（七）术后评估单1.护理人员依据术后评估单对手术后回房患者进行即刻评估，在 2 小时内完成记录。2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“”打“” ，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。3.对留置引流管患者评估记录引流管的种类、引流部位、引流量及引流液颜色。4.评估切口有无渗血渗液，按要求敷料是否覆盖或者暴露。5.评估患者温度、颜色及感觉等末梢血运情况并做好记录。6. 评估表填写齐全后责
17、任护士须签全名。（八）护理计划1.责任护士依据每位患者的个性化护理需求制定护理计划。2.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。3.应根据患者需要解决问题的重要性和紧迫性列出优先次序。4.护理诊断陈述要正确。通常现存的护理诊断及有危险的护理诊断描述时应包含护理诊断名称（P） 、相关因素（E） ；对用于健康促进的护理诊断则可只包括护理诊断名称，如：有睡眠改善的趋势。5.患者可能发生的或已发生的某种并发症，需医护共同解决的合作性问题，用“潜在并发症”描述，如潜在并发症心律失常。6.预期目标通过护理手段能够达到，目标陈述的行为标准应切实可行、具体，能够评价。7.护理措施应具体可行与护
18、理常规相符合，对合作性问题应以病情监测作为护理的重点。8.急诊手术、抢救等特殊情况不能及时制定时，须在手术、抢救后 6 小时内完成。9.计划制定完成后责任护士须签全名，由护士组长/护士长审核。（九）健康教育实施单1.护理人员依据患者病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育。2.责任护士依据患者的实际情况有计划、分阶段进行健康教育。3.根据患者认知、知识水平、需求合理选择宣教方式、宣教对象、宣教次数。4.责任护士评估患者及看护人员对健康教育内容掌握情况，必要时给予重复宣教。5.将宣教内容如实填写在备注栏内。6.健康教育执行单记录内容应反映护理记录单及护理计划措施内容。7.责任护士依据健康内容填
19、好健康教育实施记录单并签名。（十）交接记录单1.患者转科时做好交接，按交接记录单要求做好交接记录，无空项。2.交接记录要求交接完毕后即刻完成。3.交接记录包括“患者科间交接记录” 、 “手术患者交接记录” 、 “急诊患者入院交接记录本”4.患者科间交接记录转出科室护士填写原科室内容，如生命体征、特殊需要观察与注意事项等，要求与患者的实际情况相符。备注栏内由原科室护士填写带药等内容。转出科室护士检查无误后签名保存，无需打印。转入科室护士按填写内容逐项核对，确认无误，将生命体征填写完整后签名，然后打印归档。5.手术患者交接记录手术患者交接包括三个阶段：术前交接、复苏室交接、病房交接。术前交接记录由
20、病房填写；复苏室交接记录由手术室填写；回病房交接记录由复苏室填写，因特殊情况不经过复苏室直接回病房的患者由手术室填写回房交接记录。交接双方护士共同签名确认，交接时间精确到分钟。手术交接记录项目填写完整、正确、符合患者客观实际情况。护士签名及时间均用蓝黑笔书写。血制品项按要求填写。手术交接记录单项目填写齐全后由科室归档。6.急诊患者入院时按要求填写交接记录本，交接记录应由急诊科护士和入科护士共同签名确认，交接记录本由急诊科保存。（十一）体温单1.体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号等眉栏内容。2.在每一页的年、月、日系统将自动生成。3.住院日数自动生成至出院止。4.手
21、术后日数填写的信息均由系统自动生成，需核对信息准确性。手术（分娩）当日为术日，手术（分娩）后的次日为手术后第一日，系统自动生成“1”至“14”日止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术 2”，次日手术后第一日，系统自动生成“1”至“14”日为止。若术后日期已填写好，而在 14 天内又行二次手术，在原日数的后面加一斜线，写上“术 2”，术后日数以同一格式表示。例如术日 1 2/术 2 3/1 4/2。翻页后仅记录第二次手术的日数。4.录入入院、出院、手术、分娩、死亡、转入时间时，选择正确日期，点击“床头事件” ，自动在 4042纵向间生成，时间记录精确到“分” 。5.体温、心率、脉搏、呼吸
22、数值录入后系统自动绘制。在相应时间栏内准确录入体温、心率、脉搏和呼吸数值体温每小格为 0.2。蓝“”表示腋温，蓝“”表示口温,蓝“”表示肛温。脉搏每小格为 4 次。红“”表示脉率，红“”表示心率。相邻两次体温以蓝直线自动连接，相邻两次脉搏以红直线自动连接。如果数值落在粗线上不予连接。物理或药物降温30分钟后应重测体温，在相应的时间栏录入降温后体温数值，以红“”显示，自动以红虚线与降温前的数值连接。下次测得的温度与降温前温度连接。体温与脉搏重叠时,显示脉搏红“” 包裹体温蓝“” 。短绌脉者要同时测量心率、脉率，并准确录入，在脉搏和心率两曲线之间以红直线自动连接。呼吸以数字表示，显示在呼吸栏相应时
23、间内，相邻两次呼吸上下错开。使用呼吸机辅助呼吸在下拉菜单选择“R”标识，在“呼吸数”相对的相应时间纵列内上下错开显示“R” ，不写次数。患者住院期间每天都应有体温、心率/脉搏、呼吸记录。请假或外出检查返回后应及时测量并补记。患者如果请长假外出或拒测等原因未能测量体温时，在体温单对应时间录入原因，如“外出” “拒测”等，在 35-34之间显示“拒测”字样。以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。体温不升时，在体温单相应时间内点击下拉菜单选择“不升” ，在体温单35线处出现蓝“”不再与相邻温度相连，在其蓝叉下有一“” 。脉搏 20 次以下，在体温单 35以下相应时间栏内顶格纵写测不到，不与相邻的脉
24、搏相连。若患者体温与上次温度差异较大骤然上升（1.5以上）或突然下降（2以上） ，或与病情不符时应予复测，重测相符者在体温单对应时间点击下拉菜单选择“核实” ，在原体温符号右上方绘上一红色小英文字母“V”（Verified，核实） 。新入院病人根据入院时间在入院时、6：00、10:00、14：00、18：00 需测体温、心率/脉搏 、呼吸 1 次 ，分别画在上相应时间内；住院病人常规体温、脉搏、呼吸每日 14:00 测试一次；择期手术术前晚 18:00 加试1 次，术晨 6 点加试 1 次；手术后 3 天每日常规连测两次（6:00、14:00） ；体温37.5患者，每日测生命体征 4 次，直至
25、体温持续正常三天后按常规执行；重症患者、新生儿每日需记录体温至少 4次（6:00,10:00,14:00,18:00） 。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中，但必须将最高体温在体温单中体现。6.底栏的内容包括大便、血压、出入量、引流量、身高、体重、过敏药物及其他，用拉伯数字录入在相应的栏内。大便的记录方法：a 记录前一日大便次数，并显示在前一日内，每日记录 1 次。b 灌肠用“E”表示。1/E 表示灌肠后大便一次；0/E 表示灌肠后无大便；1 1/E 表示灌肠前自行排便一次，灌肠后又排便一次；4/2E 表示灌肠 2 次后排便 4
26、 次。 “/E”：表示清洁灌肠后排便多次。c 大便失禁用“”表示，人工肛门用“”表示。d 需记录排便量时，大便次数作为分子,排便量作为分母，例：1/200。总出/入量记录:a 记录患者前一日 24 小时总出量/总入量，总出量/总入量以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。b 总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。c 总出量/总入量每 24 小时总结、填写一次，不足 24 小时的以实际时间总结、填写。例如：12 小时内总入量 800ml，记为“12h800” 。若记录时间超过 24h 者，应分开记录，如 2h700 24
27、h2785，同时记录在前一日格内。引流量记录：记录患者前一日 24 小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每 24 小时总结填写一次，不足 24 小时的以实际时间总结、填写。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。尿量记录：记录患者前一日 24 小时的总尿量。以“ml”为单位，用阿拉伯数字。每 24 小时总结填写一次，不足 24 小时的以实际时间总结、填写。如：20 小时尿量 1700ml,记为“20h1700” 。导尿以“C”表示；尿失禁用“”表示，记录并显示在前一日尿量空格里。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿 1500ml。如零点后入院的需记出入量者需与下一日出入量
28、在第一格内分别记录，并注明小时数。血压记录：新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。术晨常规测试血压一次，并记录在体温单相应栏内。一日内测量血压两次，则上午血压写在前，下午血压写在后，中间加“空格键” 。3/日以上的血压，体温单上只记录晨 6：00 血压。血压记录方式为收缩压/舒张压（120/80） ，单位毫米汞柱（mmHg） 。体重：记录患者实测体重，以“Kg”为单位。填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床” 。身高：记录患者实测身高，以“cm”为单位。填写阿拉伯数字。根据医嘱
29、或病情需要测量。新入院病人常规记录一次身高。危重或卧床不能测量的患者，不用填写。过敏药物：将患者住院期间皮试获得的过敏药物的名称记录在相应时间的栏内。同时做出两种以上阳性药者，一种药占一格；将对病人进行健康评估所获得的患者过敏药物信息，应标记在“其他栏” ，一种药占一格；且每页起始日应有标识。末尾空格可以根据患者特殊情况填加内容。7.以上项目输入完毕须点击保存按钮进行保存，信息将显示在体温单上。8.查阅或录入生命体征前须核对病人信息及日期时间。（十二）交接报告1.护理交班报告内容从简书写应在本班完成。2.要求叙述简明扼要、重点突出。 3.按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、危重、病情变化、
30、特殊情况（预手术，特殊检查、检验）的患者顺序书写。4.书写内容：新入院及转入患者，主要书写入院时间、主诉、简要病情等。 手术患者，需书写麻醉方式、手术名称、术中情况、回房时间、意识状态、回房时的生命体征、体位、切口及引流情况、皮肤情况、特殊病情变化等。危重患者交班记录应与危重患者护理记录单内容相吻合。产妇应书写胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。 死亡患者应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间。预手术患者需书写手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备、睡眠情况及术晨生命体征等。5.交班报告由夜班护士认真核对楣栏及交班内容后确认打印。（十三）护理记录单1.护理记录包括重症
31、护理记录和一般护理记录。对于特级护理、病危、病重的住院患者需书写重症护理记录，其他住院患者书写一般患者护理记录。护理记录分表格式和文字式两种形式，尽可能用表格式记录，表格式记录中无法体现的，可在文字式护理记录单中描述。2.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况。患者的生命体征出现异常变化或不适主诉要及时记录，记录病情变化时的症状、采取的治疗、护理措施及效果，突出专科特点。对行特殊检查及治疗（胃镜、肠镜、消化道造影、外周血管造影、气管镜、心脑血管造影、肾穿、胸穿、腰穿、腹穿等）者，记录去检查及回房时间，观察内容可在表格护理记录单中体现。手术前记录患者手术日期、时间、名称、麻醉方
32、式。手术当日记录患者去手术室的时间、术毕回病房的时间、名称、麻醉方式。术后观察内容可用表格的记录体现。术后（含介入手术）一级护理患者术后连续 3 天每班记录。术后二级护理患者连记三班。3.护理记录书写的主要内容及时间必须与医生病历记录相吻合。4.根据病情进行一般患者护理记录与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明“转记危重/一般患者护理记录” （例：因患者病情好转，转记一般患者护理记录） 。 5.护理记录按书写时间的先后顺序排列。6.护理人员通过护理文书系统书写护理记录名字自动生成。在打印重症护理记录后，还需每班护士在最后一行记录手写签名一次，一般护理记录
33、单无需手签名，打印即可。7.不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则，报护理部审批，护理质量管理委员会讨论同意后方可使用。8.记录内容要求：新入院患者首次记录可简化（如患者于今日入院） ，在评估单中未能体现的内容仍需在首次记录中加以描述；转入、转出病人时应有小结（注明转入转出的原因，跨科转入转出填好转科记录单） ；出院记录简化，只记录“患者今日出院，离房时间另起一行记录” 。重症记录间隔时间最长不超过 2 小时，重点描述病情动态变化，采取的治疗、护理措施及效果评价，每班小结一次，24 小时总结一次。抢救记录写明抢救时间、抢救经过，结果要描述清楚。死亡记录写明抢救时间、抢救过
34、程、死亡时间。手术当日重点记录麻醉方式 、手术名称 、手术情况、患者返回病室时间、意识状态、生命体征、体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后签全名。（十五）出入量记录单1.责任护士根据医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，24 小时总结一次，将结果记录在体温单相应栏内。2.出、入量除大便以克为单位外，液体以毫升为单位记录。3.每日摄入量包括：饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。4.每日排出量主要为尿量，此外其它途径的排出液
35、，如大便量、汗液、呕吐物量、咯出物量（咯血、咳痰） 、出血量、引流量、创面渗液量等。5.入量记录分为初始入量、实际入量及剩余量。初始入量指的静脉输入的液体根据医嘱每组更换时的液量；实际入量指的是每班次每组液实际输入的液量；剩余量指的是每班次每组液按照医嘱要求尚未输入的液量，如医生根据病情停止继续输入，则在相应栏内注明“负数”或“舍” ；如需继续执行则转记到下一班继续执行。6.出量记录：项目栏内记录出量名称。大便的量记录在大便栏内，其余出量均记录在数量栏内。7.小结、总结入量时须按实际入量统计，剩余液量如需转入下一班输入时，仍要写清液体及药物名称，按实际剩余量记录。全营养液（三升袋）可以简写。8
36、.非重症记录，停止记录出入液量后，记录单无需保存。（十六）手术清点记录单1.手术清点记录内容包括患者科别、床号、姓名、住院号、术间号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料名称、数量的清点核对（每台手术完成四次清点：术前数、术中增加、关前数、关后数、术毕） 、手术洗手护士、巡回护士和术者签名等，特殊情况记录于备注栏内。2.手术清点记录应须在手术结束后即时完成，由手术洗手护士、巡回护士和术者签全名；接班手术：接班洗手护士和巡回护士要分别签名，并记录接班时间。3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、
37、粘、涂等方法涂改，字体清晰。4.手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格，清点内容的空格处可以填写其他手术用物品。5.无菌包包外灭菌指示标识、植入体内医疗器具的相关标识、条形码整齐有序（由左至右，由上至下）粘贴于手术清点记录单背面。6.手术名称：在手术结束后按实施的实际手术名称填写。7.手术日期：应当具体填写手术的年月日（如 2016 年 3 月 18 日） 。8.手术间：填写阿拉伯数字，如 1、2、3 等，不需写“号” 。9.手术用物核对情况指巡回护士和洗手护士在术前、关体腔前、关体腔后、皮肤缝合后四个节点清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以阿拉伯数字表
38、示，填写在相应栏目内。如果手术中需增加器械或敷料时，可在“术中增加”栏目内填写增加数目，在关前数、关后数、术毕栏目内填写“原有数量添加数量”的总和。10.记录完毕，巡回护士、洗手护士和术者应当分别签全名。11.术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随病历 保存。（十七）手术安全核查表1.手术安全核查表眉栏项目由管床医生填写。2.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的项目栏内容用打“”的方式记录。3.手术安全核查表应在手术医生、麻醉医生、手术室护士三方共同核查后，逐一填写各项，不得提前填写，均不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“其 他”栏内。 4.麻醉实施前：三方核
39、对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号） 、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （假体、植入物项是指患者手术前体内有无假体或植入物） 。麻醉实施前项目内容由手术医生填写。 5.手术开始前：三方再次核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、手术方式、 手术部位与标识、麻醉、手术风险预警、手术物品准备情况由手术室巡回护士向手术医师和麻醉医师报告，以上内容均由麻醉医生填写。6.患者离开手术室前：三方再次共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、 实际手术方式，术中用
40、药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。患者离开手术室前项目内容由巡回护士填写。 7.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 8.所有手术均需填写手术安全核查表，住院手术安全核查表应及时完成并随病历送回病房，门诊手术安全核查表应由手术室保 存两年。（十八）手术手术风险评估单1.手术风险评估单上手术切口清洁程度应由手术医生在手术前对患者进行评估打分签名。2.麻醉分级(ASA 分级)由麻醉医生在麻醉实施前对患者进行评估打分签名。3.手术持续时间由手
41、术室护士根据手术实际情况进行填写签名，及时完成并存放于病历内送回病房。五、电子医嘱管理规定(一)处理医嘱的规定1.医生开具医嘱，确认录入后及时通知护士。2.护理人员及时接收、生成医嘱，并及时打印医嘱执行单，交责任护士执行。即刻医嘱执行时间不超过 15 分钟。若发现医嘱违反法律法规、规章或诊疗技术规范，应及时向开具医嘱的医生提出改正意见。3.在手术、抢救时医师可下达口头医嘱，护士在执行口头医嘱时，须向下达医嘱的医师复述一遍医嘱内容，医师核对无误后方可执行，手术、抢救结束 30min 之内应补下医嘱，补下医嘱时间与实际执行时间一致。4.根据医嘱补充录入材料费，要求准确、及时、完整。5.作废医嘱作废
42、医嘱要慎重，只有有作废权限的医生方可作废医嘱。已执行的医嘱不能作废。长期医嘱只能停止。已确认记账的用药医嘱和退费医嘱不能作废。作废医嘱后查看有无退药单生成，及时退药。已打印的医嘱要重打。7.护理人员生成当日医嘱后，药房工作人员即可打印药品统领单和口服药单后发药。8.领取毒麻药、精神类药品时，护士需携带手写处方与打印的处方一同交药房，麻醉药品需一同带空安瓿。9.护理人员每日下班前要核查有无退药。10.患者转科之前要完成领药和退药。11.出院带药者，按临时医嘱处理，由患者/家属自行领取。12.患者信息处理与查询病房负责核对医嘱系统中的患者姓名和病历号，及时更新床号等动态数据。见转科和出院医嘱，及时为患者办理转科和出院手续。当日转科或出院患者必须当日完成转科或出院医嘱处理。护士可以利用医嘱处理系统查询患者基本信息、医疗信息和费用信 息等。（二）医嘱单打印规范1.自动生成长期医嘱单和临时医嘱单的楣栏内容，核对信息准确性。2.医嘱单打印字迹清晰整齐，医嘱内容完整，有执行人和执行时间。3.患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在长期医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开具术后医嘱和转科后医嘱。4.药物过敏试验结果及时录入到临时医嘱单上。5.患者出院、死亡时，所有医嘱全部停止。6.医嘱单随病历归档。
