1、护理文书书写规范LOREM IPSUM DOLOR LOREM 什么是护理文书 ？护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在 观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。护理文书的意义 是患者 诊断、抢救、治疗、康复 的重要依据。 是医疗文件的 重要 组成部分。 是护患纠纷判定 法律责任 的重要佐证。 是护理质量的重要内容。 是教学、科研的重要资料。 提供医疗护理行为的 法律 凭证。 2002年国务院颁布的 医疗事故处理条例 及卫生部和国家中医药管理局联合印发的 病历书写基本规范 中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。护理文书
2、的作用护理文书的作用1.刑事 或者 民事 伤害案件中的证据2.商业保险理赔 的根据3.医保付费凭据4.医疗鉴定 依据5.医疗 损害赔偿诉讼 医疗举证的重要证护理文书的作用 根据 医疗事故处理条例 规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴体现护理工作核心制度（ 护理工作管理规范 ），护理文书管理相关制度（ 临床护理文书规范 第二章）和 临床护理技术规范 的具体实施。护理文书的作用 评价 临床医疗护理质量 的 依据 ， 评价 病房护理管理质量 的依据， 评价 护士专业能力的依据。 反映 患者病情发展和动态变化 反映 患者住院期间的医疗护理过程护理文书的作用 在医 疗护 理
3、 团队 内部各成 员 之 间传 达、 传递 患者的重要信息，是医 疗护 理 诊 断，判断病情 变化、制定医 疗护 理方案的重要依据。 反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。国外护理界盛行一句话If something is recorded then is not happen。 就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。 提示了护理文书的重要性。基本原则 明确 权 限和 职责 ， 谁执 行， 谁签 字，谁负责 掌握 “做什么写什么 ”的原 则 ！ 客 观 、真 实 、准确、及 时 、完整 怎样书写护理文书护理文书书写
4、的基本要求 1.书写规范 病案书写应当 内容客观、真实、准确 ； 表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明 ；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹； 标点符号引用正确 。 2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应 在抢救结束后 6小时内据实补记 ，并注明抢救完成时间和补记时间。护理文书书写规范的基本要求 3.内容、格式正确 记录应用 中文和医学术语 ，记录后记录者签名。记录时间采用 24小时制和国际记录方式。 每项记录字、行之间不得留有空格。 4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护
5、理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如 “ 老师名 学生名 ” 。 5.规定笔墨记录 病案应用 蓝黑 或碳素墨水书写。凡药物过敏者，应在病案中注明过敏药物的名称。护理文书书写规范的基本要求护理记录书写的原则 ：护理查体的客观性专业术语的规范性等书写时间的及时性书写内容的完整性文字表述的准确性病情观察的动态性护护、医护书写的一致性护理措施的专科性 体温单 体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。体温单 一般项目栏：包括日期、手术后日数等。 手术后天数 ：自手术次日开始计数，连续书写 14天，若在 14天内进行第 2次手术，则将第 1次手术天数作为分母，第 2次手
6、术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满 14日止。体温单 生命体征绘制栏： 40-42 之间，纵向填写患者 入院、转入、分娩、出院、死亡 等时间，按 24小时制，精确到分钟。 入院 时间填写在最临近的时间点纵格内。体温符号：口温以 蓝 “” 表示，腋温以 蓝 “ ” 表示，肛温以 蓝 “” 表示。 每小格为 0.2 ，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单 35 42 之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温 超过 40 ， 仍画在 相应位置。 体温图绘制 体温单体温单 体温不升时，在 35 线处画 蓝 “ ”，并与相邻温度相连，在其 “ ” 下方画箭头画 “” ，长度不超过两个
7、小格。 物理降温 30分钟后测量的体温以“ ” 表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。体温单 如果患者正规手续去外院会诊，在体温单 35 -34之间用红笔纵向注明 “外出 ”，回来后要及时补测，以后的体温、脉搏曲线 不再与外出前的连接 。（术前与术后体温相连）私自离院病人体温单不允许写 “外出 ”。 记录 “人未在 ”。体温单 脉搏 符号 “”，心率符号 “”， 相邻脉搏或心率之间用红线连接。 脉搏、心率 绘制 脉搏、心率 绘制 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划 “”。与肛温重叠时在蓝“”内画红点 “”表示；与口温重叠时在蓝 “”外画红 “”表
8、示。脉搏、心率 绘制 脉搏短绌 患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。脉搏、心率 绘制 脉搏超过 180次 /分，应在顶格（ 180）上画红叉 “X”，在上面写实数呼吸 以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用 红色 笔记录在呼吸栏目内。 如 每日记录呼吸 2次 以上，在相应栏目内 上下交错记录，每天的 第 1次呼 吸记录在 上方 。 使用呼吸机患者的呼吸以“ R” 表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“ R” 。特殊项目栏 大便次数（次） 血压（ mmHg) 总入量（ ml) 总出量（ ml) 引流量 (ml) 身高 (cm) 体重 (kg) 过敏药物 单位：次 记录患者 24小时
9、的大便次数，于当日下午测体温时询问，并计入当日的大便栏内。以数字表示。 无大便 “0”，灌肠后大便 “E”，分子记录大便次数； 灌肠后大便 1次 “1E”； 正常大便 1次，灌肠后又排便 2次 “1 2E； 大便失禁 “ ”； 人工肛门 “ ”。大便次数血压 单位 : 毫米汞柱（ mmHg）； 记录方式：收缩压 /舒张压（ 130/80）新入院患者常规测量，记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格（多次测量血压者其余记录在一般护理记录单中）总入量、总出量、引流量 单位：毫升（ ml）。 记录：记录患者前一日 24小时的总入量 /出量 /引流量，填写阿拉伯数字在相应栏内。总入量 /出量 /引流量每 24小时总结、填写一次，不足 24小时总结、填写。如： 12小时内总入量 800ml,记为 “12h 800” 。 总入量：进食、饮水量、输液量和输血量等 总出量：大便便血、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。 引流量：胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。
