1、翻譯初稿，請勿流傳!1第一章 歷史與理論導論醫學倫理學起源於西元前五世紀的希波克拉提克學派。至今許多自醫學院畢業的學生，仍會宣讀希波克拉提克誓詞：我會盡一己之能力與判斷施用醫術協助病人，而絕不做出傷害或錯誤的行為。 這句話是醫療實際中 不傷害為首要之務 (Primum non nocere)此一拉丁文格言的核心基礎。醫生應該如何對待病人，是建立在每個人應該如何對待其他人的一般道德原則之上。而這些原則又是從對蘇格拉底在柏拉圖理想國所提出更為基本的倫理學問題一個人應該如何經營其一生？之回應中導出。由此可知，醫學倫理學是建立在道德哲學的研究基礎之上。希波克拉提克傳統後來延續了數世紀，其中最有名的是猶
2、太哲學哲學家兼醫師邁摩尼德斯(Moses Mimonides, 1135-1204)。但第一位使用醫學倫理此一語詞的人是英國醫師柏西瓦(Thomas Percival)，他在 1803 年出版的一本書上使用該詞為書名。柏西瓦將希波克拉提克傳統中對醫病關係的關注擴充至更為廣義的醫療實踐之社會倫理，特別強調醫師的專業責任。此一想法被納入了美國醫學會(American Medical Association)1849 年第一版的醫學倫理規約(Code of Medical Ethics)中，以及隨後於 1903 年重新修訂改名的醫學倫理原則(Principles of Medical Ethics)
3、之中。幾經轉變後，該規約 1946 年的版本，在柏西瓦精神之下，收錄了一整套原則，不僅強調 不傷害 (nonmaleficence)病人並為其謀求福祉( beneficence)，同時更強調醫師對於整體醫療專業及大社會的責任。1971 年，波特(Van Rensselaer Potter)將生命倫理學形容為一門結合生物學知識以及人類價值體系知識的新學科。 一年之後， 生物倫理學百科(Encyclopedia of Bioethics)編輯瑞西(Warren Reich)汲取波特與海利格爾(Andre Helligers)的想法，轉生命倫理學定義為對醫學與生物科學倫理面向之研究。 至此，源自於科
4、學、醫學與倫理學交會處的生命醫學倫理學，自身已獨立成為一門學科。二十世紀下半葉醫療實踐與研究之發展，促使不傷害與謀求福祉之外等倫理原則的出現。在此之前，對於這兩個原則的詮釋與應用帶有極端的父權主義色彩。什麼是病人的最佳利益是由醫師決定的。二十世紀出現在納粹德國與美國的某些人體實驗就曾經是父權主義威權面向的任意延伸。在未經個人同意及未考慮其所可能遭受傷害危險的狀況下，許多人成為實驗對象。由於這些實驗造成弊端，以及體認到病人是其最佳利益的最適合的判斷者，導致決策權力逐漸由醫師轉移至病人身上。此舉倒轉了希波克拉提克傳統的思維方向。其最後結果為，以病人為基礎的 自主性 原則(principle of
5、autonomy)被提出用以補充以醫師為基礎的不傷害與謀求福祉原則。自主性(由希臘文 auto自我nomos法則 所構成)意謂著擁有自我決定、形成並遵循一己之生命規劃的能力與權利。擁有自主性能力的個人有翻譯初稿，請勿流傳!2權運作該能力。這包括著根據自身利益接受或拒絕醫療處置的權利，而此處之利益可能並不限定於醫療考量。對於自主性之尊重源自於由兩個不同道德理論傳統所提出的兩項基本道德原則。首先是康德(Immanuel Kant)的尊重人之身為具有自主性目的自身原則。我們之所以具有自主性，其意義在於我們擁有理性能力，並會將道德法則應用於規範自身言行。康德的原則是義務論傳統的核心。其次是彌爾(Joh
6、n Stuart Mill)的自由原則，該原則主張個人為其自身身體與心靈的最高統治者。並指出個人自由唯有當其運作有可能傷害他人時方能受到限制。彌爾的原則是自由主義傳統的核心。我們會在本章更為詳細地討論這些以及其他哲學家的理論。近年來醫療科技的發展擁有重要的倫理意涵。1960 年代，為慢性腎衰竭患者所提供的血液透析術，讓病患的血液得以淨化，否則就會面臨死亡威脅。不過當時血液透析術所費不貲而難以大規模推廣，這意謂著並非所有有需求等人都能接受該項治療方法。這是稀缺醫療資源分配需求的首批案例之一。器官移殖之實現則是救命技術的另一實例；但它也牽涉需求大於供給的相同問題。當時所面臨的議題是，當稀缺醫療資源
7、無法滿足每一個人的需求時，該當如何在眾人間公平分配資源。因為正義常常根據公平進行定義，正義(justice)就成為了醫學倫理學中的第四項主要原則。1960 年代後期開始使用人工呼吸器，1970 年代初期，更被應用於當病患無法靠自身能力時維持其呼吸與心跳。此項維生技術出現之前，一旦停止呼吸或心跳停止跳動，病患就會死亡。人工維生系統的出現迫使對死亡定義的重新修訂，由心肺功能轉而為以大腦功能為主要考量。在此觀點下，當所有大腦功能永久停止，死亡才會存在。此一觀點對於人類生命的開始與結束之抉擇帶來重要的醫學與倫理學意涵。在呼吸器與相關技術的幫助之下，我們得以維持處於存活邊緣的體重不足嬰兒的生命，即使其肺
8、臟與其它器官功能仍未成熟。這些工具也能夠讓我們無限期地維持不具完整大腦功能而僅有腦幹運作的病患之生命。這些或其它維生設備介入所帶來的利益，是否比病患於其中所承受的負擔更為重要，此一爭議仍在持續中。在遺傳學領域中，對於存在諸如杭廷頓症候群之類的遲發性基因疾病危險的個人的症狀前檢驗目前是可行的。而在胚胎與胎兒身上，也可以檢測其導致嚴重疾病與缺陷的基因變異之可能性。基因檢測引發諸如基因資訊應如何被使用以及它如何可能對人們帶來好處或傷害。此外，使用人體所進行的臨床試驗引發許多問題，譬如知情同意、平等使用以及試驗參與者的風險利益比例。這些發展促使我們思考以下倫理問題：可供移植的的稀缺器官如何公平有效地分
9、配給有需要的人？什麼時機才允許停止或撤除維生醫療處置？應該禁止醫師協助患絕症之病人自殺嗎？存在基因變異可能性的疑似帶原者有義務接受基因檢測並告知其兄弟姊妹或子女該項結果嗎？以基因狀態為基礎的胚胎篩選應被禁止嗎？當臨床試驗會為參與者帶來風險且無直接利益時，可以允許進行人體試驗嗎？翻譯初稿，請勿流傳!3理論的必要性為了回應這些問題，我們必須求助於倫理學理論，為證成特定的行為或政策尋求理由與論證。倫理學理論提供了一套架構，讓我們得以批判性地反思與完善由議題與個案所引發的諸多直覺。此一過程使我們能夠提出理由支持或反對特定立場。所謂論證意指以一組具有一致性的理由合乎邏輯地導出一個結論。能夠為某一行為或政
10、策所提供的理由越強烈，論證為越能夠使人信服，落實該行為或政策的理由就越具有正當性。在大部分個案中，所給出的理由是來自於由前述四項倫理原則中的一項。而這些原則又是不同倫理學理論的簡要表達形式。在我們檢驗這些理論之前，先來看一些名詞定義問題。在證成過程中，理由決定了哪些行為或政策是責任，或被禁止，或被允許。如果行動或政策被一項具有倫理決定性的理由所支持，那麼它就是責任。也就是說，該項理由遠比其它支持不實踐該政策的理由更為重要。如果並不存在具有倫理決定性的理由禁止某行動或政策，那麼它就是被允許的。使得行動或政策成為被允許的原因，在於缺乏禁止實踐某行動或政策的理由。而理由是否具有決定性，取決於它被引用
11、時所處的特定背景脈絡。譬如某人主張停止或撤除對病人的治療是道德上可允許的，那麼其訴求就意謂著當時並沒有決定性的倫理理由採用或繼續該項醫療處置。同時該處置並沒有療效且並不符合病人利益。另一方面，如果有人主張帶來遲發性基因疾病症狀的人有責任接受基因檢測並將其結果分享給兄弟姊妹或子女，這就意謂著存在決定性的倫理理由要求其接受檢測。在第二種情形中，理由不但適用於帶來症狀的病人，也同時適用於其家族。該資訊可以預防可能遺傳該疾病的人受到傷害，並為其帶來好處，他們可以藉此規劃其人生。同樣地，若主張停止或撤除對帶有多重醫療狀況的新生兒之治療是被禁止的，意謂著存在反對這些行為的決定性倫理理由。該理由預設著除非嬰
12、兒狀況已屬末期或治療不會帶來什麼好處，否則應對其進行治療。生命醫學倫理學是一種實踐性規範倫理學。它是對生物科技、醫療實踐與醫療研究各種情境中那些措施是屬於責任、被允許的或被禁止的行為之研究。規範倫理學 (normative ethics)涉及人們應當如何行為、應當成為什麼樣的人或者什麼樣的政策應被執行之類問題的研究。它之所以是規範性的 ，在於它詳細論述行為對錯的規範與標準。我們運用規範倫理學的原則與理論為生命醫學中的行為與政策提供動機與正當性理由。相對地， 描述性倫理學 (descriptive ethics)則涉及人們事實上的行為為何而非他們應該如何行為。在此意義上，進化論道德理論之所以是描
13、述性的理論，在於它們主張道德是為適應於某特定目的，透過社會合作強化人類的生存能力。同樣地，社會學與人類學的道德理論之所以是描述性的，在於它們聚焦於研究不同文化中的人類行為類型。前面簡述的這兩種倫理學類型又與 後設倫理學 (metaethics)有所不同。規範倫理學處理哪些是對或錯的行為以及好或壞等實質問題，但後設倫理學則處理倫理學觀點的形式性問題。它主要聚焦於像是對 、 錯 、 好 、 壞等語詞的意義，以及用以翻譯初稿，請勿流傳!4證成行為正當性的論證形式。後設倫理學關心是否存在獨立於我們的規範性判斷與社會成規之外的倫理事實，以及這些判斷與成規所根據的事實。以另一種方式表述，可以說規範倫理學關
14、心道德之 內容 (content)，而後設倫理學關心道德之 本性 (nature)。大多數規範倫理學擁有兩項相同的判準：(1) 客觀性 (objectivity)。正確的行為建立在最佳的實踐理由之上，而這些理由可以普遍地被任何人所認知，因而不能化約為某個個別觀點；以及(2) 公正性 (impartiality)。促成行為的理由預設著每一個人的需求與利益都同等重要，所有人們的訴求都擁有同樣的份量。這兩個判準共同防止基於任意性以及個人或族群偏見理由為行為取得正當性。雖然生物醫學倫理學是一種實踐性的規範事業，但它離不開後設倫理學。因為在引用某些理由證成行為或政策時，這些理由預設著對諸如對 、 錯 、
15、必須 、 禁止 、 允許等語詞的意義存在著未明言的共識。此外，引用這些理由時所使用的論證形式對於證成工作也具有關鍵性。後設倫理學也關心前述兩個規範倫理學判準能否同時存在之問題。鑑於文化相對主義對倫理學理論前述預設的客觀性與公正性所形成的挑戰，這幾個問題更為重要。對於主張並不存在具有普遍有效性的對錯判斷的觀點而言，這些判斷總是相對於不同文化中各自有別的信念系統。如同我們稍後會在本章以及第二章所將看到的，文化相對主義懷疑存在於西方醫學中的實踐與術語之價值與意義。除此之外，文化相對主義之挑戰顯示出倫理學理論中的形式與實質面向是相互關聯的。結果論與義務論在生物醫學中，結果論與義務論是最常被用來為不同立
16、場辯護的兩個倫理學理論。我們前面所提到的四項倫理原則就是這兩個理論的具體表現。不傷害與謀求福祉屬於結果論原則，它們關心醫療處置不能傷害病人並對其有利，以為其帶來最佳結果。自主性屬於義務論原則，注重病人的權利、尊嚴與價值，以及醫師有責任尊重之。這並非意謂著結果論完全不重視自主性，也並非義務論完全不在意結果。每一陣營都較注重兩類原則中的一類而將另一類原則擺在其次。正義原則同時具有結果論與義務論色彩。它關心利益與負擔應該如何在人們之間分配，讓其獲得應得之份額。在生物醫學倫理學中，正義與人體試驗研究以及可供移植之稀缺器官之分配尤為相關。對於自主性之尊重，保障了有行為能力的病人拒絕接受醫療的應有權利。醫
17、師有責任尊重信奉耶和華見證人教派且有行為能力的成年人拒絕接受白血病化療所帶來貧血症狀所需要的輸血之權利。這意謂著醫師將會被禁止進行輸血治療，即使不這麼做會導致病人的死亡。基於輸血違反其宗教信念，病人的拒絕動作屬於其自主性範圍。在另一不同狀況中，與一位需要換腎的陌生人組織配對極為適合的個人並沒有義務提供他人所需要的器官。在兩種狀況中，人們行使著基於個人利益、價值與信念而不受干預的權利。另一方面，器官捐贈者與可能的器官受贈者間的血液與組織配對，意謂著某些受贈者會比其他人在移翻譯初稿，請勿流傳!5植器官者預後良好。當使用更新的免疫抑制藥物後，這些配對與否問題就沒有那麼重要。儘管如此，血液與組織未配對
18、下所進行移植的長期結果並不明確。如果完全忽略這些生物學事實並讓每一位有需求者有相同接受移植的機會，這並非明智之舉。平等看重每一位提出需求者的公平考量，此處可能會被是否帶來最佳結果此一目標所凌駕。這只是其中一則實例，用以指出生命醫學倫理學的不同議題與個案，均應對可能產生衝突的倫理原則與理論之相對重要性進行縝密之分析。倫理原則並非絕對而是初確的(prima facie)，此一觀念可以溯源自二十世紀哲學家羅斯(W. D. Ross)。一項初確道德義務指的是如果並不存在可以對之產生凌駕作用或更為重要的相競爭道德義務，那麼就應該遵守之。由於現有的四原則都擁有一定的重要性用以證成特定立場，所以都可以算是初
19、確的。但在無法全部實現中的狀況中若某項原則更為重要，其它每一項原則都有可能被凌駕。在大部分的個案中，只有當細心地權衡每一項原則相對於其它原則之重要性後，最具說服力的立場才有可能出現。很少出現單靠某項原則就能夠取得說服力的狀況。結果論根據行為的結果界定其對錯性質。行為是由其所創造的價值(good)來取得證成的。效益主義是最常見的結果論類型，主張個人應該選擇能夠為最大多數人帶來最大價值的行為。此一理論帶出了應增進幸福並減少痛苦以確保總體利益淨值之責任。許多哲學家交互著使用結果論與效益主義兩個概念。不過兩者之間仍存在區別。價值的強烈程度在不同人身上是有其差異的，而結果論較注重創造最大的價值甚於創造最
20、大多數人的價值。此外，在各生物醫學領域中，與道德相關的結果並不限於幸福與痛苦。因此，在本章其餘部分以及後續章節中，我們會使用結果論此一較一般性的語詞。義務論(源自於希臘文 deon責任) 以對人類權利與價值的尊重之責任與義務界定行為之對錯性質。此一理論提出了一些我們對他人可以做或不可以做的行為限制，這些限制有可能禁止那些可以帶來好結果的行為。非結果論此一修正版的義務論主張結果也應列入考量；但它們並非行為的主要動機。我們被允許不用去追求整體最佳結果的最大化，在促進這些結果時是可以對之加以限制。但焦點還是放在權利、責任與作為目的自身(end-in -itself)的人身上。儘管存在這些差異，結果論
21、與義務論兩者皆提出一些原則告訴我們該實踐哪些行為。就此一意涵上，它們都在明確指明道德責任何在。對於結果論而言，責任在於促進好的結果發生。對於義務論而言，尊重作為目的自身的人，就是責任。對這兩個理論的定義性特徵進一步解說以及評估比較其優缺點，對我們會有一些幫助。結果論主張某行為或政策之所以是對的，系根據它比其它選項更能帶來較佳之結果。前面已指出效益主義是大家最常見的結果論版本。邊沁(Jeremy Bentham, 1748-1832)明確鋪陳出效益原則或最大幸福原則。該原則指出如果能夠促進幸福就是對的行為，如果助長痛苦則是錯誤的行為。彌爾(John Stuart 翻譯初稿，請勿流傳!6Mill)
22、讓此一原則更加完整並加入了平等原則。亦即在應用效益原則時，其做法應將每一個人都算作一個人，沒有人能夠算作是多於一個人。特別重要的是，應將彌爾的效益原則與其自由原則如以區別，後者與康德對人尊重之想法共同構成個人自主性之基礎。結果論有兩種類型：行為結果論(act-consequentialism)以及規則結果論(rule-consequentialism)。行為結果論主張如果某行為比其它選項更能夠促進最佳結果，它就是應被實踐之行為。如果某行為所促成的結果至少與其它選項等同，那麼就是被允許的行為。以加護病房為例，當需要照護的病患超過所能提供之床位，醫師必須決定核可某些病患使用床位而不同意其他病患使用
23、。給予最有可能恢復正常功能的病患最高優先核可權，而給予最沒有存活機會的病患最低優先核可權，這是可以在行為結果論的基礎上獲得證成。如果揀選某病患而非其他病患能夠比給予每一位病患相等的醫療機會帶來更佳之結果，那麼該行為若非責任，也會是被允許的。在其它個案中，固守行為結果論立場反而可能過於短視，其所造成的傷害大於好處。假設某醫師有一位病患呈現神經退化疾病症狀，同時杭廷頓氏症基因變異檢測結果為陽性。此一變異存在百分之百的外顯率，亦即帶有此一變異的任何人最後都會發病。那位病患有幾個小孩，每一位也有百分之五十的機率帶有該項變異並在未來發病。醫師要求病患告訴小孩他患有該疾病並解釋他們所可能面臨的風險，但他卻
24、拒絕之。為了避免孩子們在不清楚自身基因狀態並據以規劃其未來人生的情形下所可能面臨的傷害，醫師決定違反其職務保密責任，在未經同意下告知小孩其父親的基因狀態。雖然此舉或許可能基於其預防小孩免於傷害性結果而被證明為正當的，僅就長遠來看卻會帶來更具傷害性的結果。如果破壞職務保密的行為被廣泛採用，很多人可能就無法對醫療專業產生信任感，並進而打消去看醫生以治療與預防疾病的想法。為了避免行為結果論之此一難題，人們時常轉而訴諸規則結果論。當前者探問在特定情境中哪一個行為最能夠帶來最佳結果？後者則是追問什麼樣的一般性規則(general rules)當假設人們都接受且遵守之時，從長遠來看最能夠促進最佳結果？第二
25、個問題所蘊涵的指引方向是，醫師應說服患有遺傳失調的病患告知其子女、配偶及兄弟姊妹其基因狀態。病患可能會拒絕，但除非造成其親屬傷害的可能性非常之高，醫師還是應該保守職務機密取得公眾對醫療專業之信任，以便維持更好的醫病關係，也因此總體而言而更能夠為病患帶來更佳的結果。對結果論(行為與規則兩種形式均是)最嚴厲的批判在於，任何能夠促進最佳結果的抉擇最後反而有可能違反個人利益與權利。在前述醫師未經杭廷頓氏症病人同意揭露其基因資訊的例子中極為明顯。第二種批評則指出結果論未能嚴肅正視個人的分立性(saparateness of persons)，意即指出結果論是是一種非個人化理論(impersonal th
26、eory)，較關心價值的總量 多寡 (how much)問題，而非 誰(who)應當擁有這些價值的分配問題。對於其理論比義務論更能夠處理稀缺資源翻譯初稿，請勿流傳!7該如何分配以最大化總體利益同時最小化總體負擔，但它卻無法對受到抉擇或政策影響的個人對所獲得的利益或承受的負擔而提出的訴求予以足夠的關注，結果論可能為此感到羞愧。只有義務論能夠適切地尊重這些訴求的道德力量。康德(Immanuel Kant)是最有名的義務論者，他主張存在著一項基本道德原則，亦即定言令式(the categorical imperative)。此一原則單單建立在理性之上，特別是人類本質上具有理性能力此一觀念之上。在行為
27、之動機中情緒並不具有任何角色，因為它們不具備身為道德行為之基礎所應有的穩定性。定言令式由兩項程式(formulations)所構成： (1)僅依據你同時也意願其成為普遍法則(universal law)的格律(maxim)而行動，以及(2)對待你自身或他人之人性應視其為目的而不能僅將其視為工具。此一令式之所以是定言的(categorical/ 或譯為絕對的) ，在於其為無條件且因此是毫無例外的。它適用於所有人類，無論其個人欲求、計畫或利益為何。它僅建立於理性之上，且在每一情境中告訴我們哪一個行為才是對的。此一特徵與假言令式有別(hypothetical imperative)，後者是有條件的，
28、建立在建立在特定的欲求以及能夠滿足這些欲求的條件之上。假言令式主張：如果你想獲得 x，則做 y。 而定言令式主張：禁止殺人！堅守承諾！或永遠誠實！行為之所以是對的，在於其與道德法則保持一致性，而道德法則是由定言令式所構成，並由具備理性之人類所自我立法。對於康德而言，道德判斷之性質系建立在格律之上。格律是一種指引我們行為的主觀規則。並不是諸如自殺或殺人的行為被康德判斷為錯誤的行為，而是建立基於某特定格律之上的自殺或殺人行為才是錯誤的行為。為了取得可普遍性，格律必須同時被理解且被意願為一項普遍法則。譬如以遵守諾言此一格律為例，它必須通過下列測試：如果每一個人毫無例外地都會根據某原則行動，即當我身無
29、分文仍應謹守諾言，即便我並無不想遵守之，此時會是如何？康德的要旨並非在於說謊的結果會是如何，而是如果它是被普遍意願的行為，則會與每一位自利行為者的意願本質不一致。也就是與我們身為理性人類的特性不一致。定言令式的第二個程式與生命醫學倫理更為相關。它明確標識著我們可以施之於他人的行為之限制，甚至連有可能帶來總體利益最大化的行為都會遭禁止。試著想一想因車禍意外而陷入昏睡且呼吸困難的病患。雖然他被裝上呼吸器，但醫師的醫療處置是基於相信他會恢復意識且康復的前提。在其身體未因車禍受創的其它部位，器官仍正常運作。一位負責器官移植的醫師想要去除維持其生存的呼吸器，並立即取得其器官供移植之用。此一舉措可以讓他拯
30、救其他數位急需器官移植的病患的生命。但此例中撤除維生設備的做法卻是錯誤的殺人行為。如果病患仍有意識能力，則對其自身之生命仍保有一定之利益與權利，那麼那位醫師就是違反了病患的利益與權利。由於他將那位病患只視為工具而未同時視為目的自身，這等於是傷害與惡待病患。存在著一項決定性的理由反對醫師的行為並禁止之。義務論在此類個案中規定了禁止殺人之禁令，無論此一行為能帶來多好的結果。不過義務論並沒有禁止所有殺人的行為，自衛翻譯初稿，請勿流傳!8與正義之戰就是可以由義務論取得道德正當性的兩種殺人例證。義務論對醫療所可能形成的另一更常見的限制，出現在病患於仍可以進行治療與控制的癌症個案中拒絕接受化療的情況。腫瘤
31、科醫師有責任盡力說服病患接受治療，但如果病患有足夠能力理解對其病情之診斷、預後以及拒絕接受治療的後果，那麼腫瘤科醫師就有責任支持病患的決定。醫師有責任尊重病患根據其最佳利益所行使拒絕接受治療的自主性權利。醫師不去推翻病患的決定，才是將其視為目的自身。或許定言令式的第二程式對於生命醫學倫理最具啟發性的應用，出現在涉及人體試驗的研究工作之中。醫學研究之目標在於獲取有關藥物、手術或其它能夠有利於病患的醫療介入方式之知識。當招募對象進行臨床試驗以達到此一目標時，研究者實際上是以那些對象為工具。然而，假若對象行使知情同意(informed consent)願意參與試驗並理解可能潛存的合理危機以及試驗所可
32、能帶來之利益，他們就是被尊重為具有自主性的抉擇行使者。就此而言，使用人類對象進行醫學研究是可以在義務論基礎上獲得證成。不過在有關醫學研究的知情同意環節上還存在許多難題，我們會在第三章再進行討論。在稀缺資源的配置上義務論有其缺點。對此理論的主要批評，在於它無法適當地考慮得益於行為或政策或者受其傷害之人們的數量。它也沒有辦法慮及利益或傷害的可能性與程度。對於如何才能夠最佳地滿足眾多人們的需求使利益最大化與傷害最小化，義務論也沒有提出太多指引。對於結果之忽略或未予以太多之關注，使其總是無法為行為提供證成基礎。確實在資源稀缺情況中若堅守義務論，它並沒有辦法提供令人信服的理由，譬如前述決定哪一個病患可以
33、獲同意使用加護病房的例子中，假如我們只是主張平等給予每一位急需照護之病患機會而不管可能之治療結果，最後之結局就是沒有任何人可以因此受惠，許多人反而因此遭受傷害。某些人可能並不滿意結果論或義務論。他們認為將倫理學建立在具體標明責任的某些原則上之做法，遺漏了道德圖象中其它重要的動機與行為面向。這些理論或其所標舉之原則並沒有辦法令人滿意地解釋或證成每一行為。讓我們來探究一下以原則為基礎的倫理學(principle-based ethics)的某些其它替代方案。德性倫理學與女性主義倫理學德性倫理學時常被視為對結果論與義務論等以原則為基礎的倫理學的矯正方案。相對於責任與義務，德性倫理學則關注諸如值得讚美
34、、應受譴責、值得嘉許、應受責備之類的美德性質(aretaic properties / arete德性、卓越)。古希臘人尤其是亞里斯多德是以這種方式理解倫理學。在安斯孔(Elizabeth Anscombe)與麥金太爾(Alasdair MacIntyre) 指稱當代道德哲學之淪喪喚醒下，德性倫理學在當代道德哲學中獲得重生。德性理論與醫病關係尤為相關，特別強調醫療實踐中更為個人、人性的側面。理想上，醫師應該對病患展現諸如良心、善意、同理心、憐憫等人格特質。相應地，對病患也應表現諸如生活形態翻譯初稿，請勿流傳!9上的自制與適度以及對醫師抱持合理期待等人格特質。這些人格特質能在醫病關係中創造相互信
35、任。德性倫理學是以行為者而非行為為基礎。它關心個人的行為動機，行為所從出的氣質傾向或性格，而非行為自身的特性。對行為進行評價的方式，是以其能否表現行為者的氣質傾向或人格而定。譬如若某人做出一項憐憫慈悲的行為，那是因為他擁有使該行為得以如此展現的憐憫慈悲氣質傾向。氣質傾向才是根本的，行為則是衍生而出的。我們對於人類行為者及其行為的道德評價就是依此相同次序而來。不像康德的義務論，在其中，一位醫師有責任以合乎德性(virtuously) 之方式行動並非其行為動機之一。一個合乎德性的行為是由合乎德性的氣質的引發。出於責任的行為並非卓越之表徵。有德之人的特徵在於他相信合乎德性是一種內在善，而人們的行為只
36、是在映現此一信念。有德之人並不會覺得是在被迫狀態下依責任或義務去行動。對於亞里斯多德而言，德性意指過與不及兩個極端間之中庸狀態。譬如勇氣是懦弱與魯莽間的中庸。遇險則逃是一種懦弱的表現，而遇危境卻過度冒險則是魯莽之舉。慷慨是一種介於吝嗇與奢侈之間的德性。但我們應該如何看待誠實呢？康德會說我們承受著應當總是說出實情的絕對責任。其他人認為告知實情是一種德性的表現。但如果我們承受著總是應當說出實情的絕對責任，那麼告知實情或誠實就似乎並非任何極端間的中庸狀態，因此也就不會是一項德性。假設誠實是一項德性，又假設檢驗顯示出一位同時存在憂鬱症病史的病人罹患了癌症。醫師想要對其所處之所有醫學事實誠實以告，但同時
37、他又同情憐憫其遭遇而不想加劇觸發其深度憂鬱的可能性。她該告訴他什麼呢？誠實與憐憫都是德性，然而它們並非總是相同的，德性倫理學中並不存在任何原則可以據之解決此類衝突。第二章中我們會探索此一衝突是否有其它解決方式。對德性倫理學更一般性的批評是，除了醫病關係之外其與生命醫學倫理的相關性實屬有限。女性主義倫理學在其強調包括人類聯結與人際間關係重要性的關懷倫理學之意涵上被某些人視為德性倫理學的延伸。這可能是該理論較重視譬如同情心之類的德性氣質傾向，而非不偏不倚的推理。不過這種敘述即使並非誤導，也可能過於簡化。雖然對其所欲進行之工作並無單一之定義，女性主義倫理仍可能被描述成為一種對所有婦女權利與福祉的關注
38、。它肯定所有婦女控制其身體與生命的一般性權利。這包括拒絕接受不想要的醫療介入，以及平等近用醫療處置與參與研究的權利。這些權利是對父權主義社會與機構內施加於婦女身上的歧視、壓迫以及排擠現象之矯正。傳統西方醫療體制就是此類機構的一員。女性主義倫理學嘗試糾正婦女與男性之間的權力平衡，讓他們同處平等地位。此一工作要靠能夠同時結合男性與婦女的關懷與尊重模式來完成。有關健康照護中婦女地位之首要進展出現在生育領域。1973 年美國最高法院 羅伊對韋德案 (Roe v. Wade)之判決中，承認當胎兒已具生存能力，或能於子翻譯初稿，請勿流傳!10宮存活，婦女仍保有合乎憲法的墮胎權利。自那時開始，婦女對於其身體
39、獲得了更多的自主性。不過此一自主性也並非絕對的，並非總是優先於胎兒的權利。為了胎兒利益而由法院所命令的剖腹產就是一例。在其餘健康照護領域，女性主義倫理學同樣也致力於改正施加於婦女身上的各種不道德現象。數年來，在有關心臟病的臨床試驗中，其所設定的條件低估了婦女的代表性，這導致了對停經後婦女相關疾病盛行率的忽略，這種情形應該受到譴責。基於正義之由，對於婦女參與臨床試驗之支持，有助於促進其與男性的平等代表性，並得以平等近用研究成果所可能帶來的利益。不過儘管如何，對於婦女議題的研究仍舊不足。婦女參與研究人數之改善，主要出現在少數完全以婦女為主題的研究。仍存在許多努力空間。同時，在醫師為男性的醫病關係中
40、，傳統上帶有濃厚的父權主義色彩。醫師父權主義主要是一種父權思維的展現。由於近來對病患自主性之強調，以及越來越多的婦女參與醫療行業，已讓舊有的父權主義心態逐步瓦解。這些發展均有助於醫療實踐以及研究過程中婦女與男性平等地位之展現。社群主義與自由主義社群主義源自於亞里斯多德人類是社會性動物之主張。此一主張不將人類視為一群各自有其價值觀念的孤立與自利個體的結合。社群主義反而視人類為擁有共享價值、理想與目標的社群成員。影響我們行為的倫理規範不是出現在具有普遍性的理性原則之中，而是出自於不同的歷史與宗教傳統。社群主義因此拒絕自由主義個人主義觀點，或者說完就是反對自由主義，後者強調個別道德行為者的權利、利益
41、與推理。自由主義主張，只要個人並沒有對他人相同權利形成干預，就有權利根據其自身的價值觀行動與生活。如同霍布斯(Thomas Hobbes)所提及的，追求自利的個人若在毫無限制的情況下行動，其生命將會是險惡、殘酷與短暫的 。霍布斯主張如果個人想要過著像樣一點的生活，其行為就必須受到每一個人都接受並約定的社群規範所約制，如此一來才能夠相互得利。此一對自由之限制讓我們得以脫離自然狀態，並與後來彌爾自由概念取得一致性。由於自由主義接受某些對於自由的限制，所以道德上的社會契約理論可以說是源自於自由主義。社群主義與自由主義並不必然與我們已討論過的其它理論處於競爭狀態。兩者主要常被用在社會互動中的政治而非道德面向之中。霍布斯的道德概念基調上較為消極，主要關心強制力觀念以確保規則會被人們所遵守，而未強調其積極動機。羅爾斯(John Rawls, 1921-2002)發展出一套較為積極的自由主義與社會契約論版本做為其正義理論的基礎。一般而言，正義涉及人們的權利內涵，我們對他人的責任，利益與負擔的適當分配。不像結果論及其所強調的結果最大化觀念，羅爾斯主張一種義務論式的正義理論，強調一套人們對於社會價值之訴求如何被評價之過程。自由與平等原則是由追求相互利益的理性自利個人而共同同意。這些原則是經濟、法律、政治制度的基
