1、肺栓塞的诊断与治疗指南2005-5-9一、前言（略）二、名词与定义肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE 为 PE 的最常见类型，占 PE 中的绝大多数，通常所称 PE 即指 PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。引起 PTE 的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。PTE 常为 DVT 的并发症。PTE 与
2、DVT 共属于静脉血栓栓塞症（VTE)，为 VTE 的二种类别。三、危险因素（略）四、病理与病理生理（略）五、临床征象1.症状：PTE 的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。 以下根据国内外对 PTE 症状学的描述性研究，列出各临床症状、体征及其出现的比率：(1)呼吸困难及气促(80%90%),是最常见的症状，尤以活动后明显。(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%70%）或心绞痛样疼痛(4%12%)。(3)晕厥（11%20%)，可为 PTE 的唯一或首发症状。(4)烦躁不安、惊恐甚至濒
3、死感（55%）。(5)咯血（11%30%），常为小量咯血，大咯血少见。(6)咳嗽（20%37%)。(7)心悸（10%18%）。需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血者不足 30%。2体征：(1)呼吸急促（70%），呼吸频率20 次分，是最常见的体征。(2)心动过速（30%40%）。(3)血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。(4)紫绀(11%16%）。(5)发热（43%），多为低热，少数患者可有中度以上的发热(7%)。(6)颈静脉充盈或搏动（12%）。(7)肺部可闻及哮鸣音（5%）和（或）细湿罗音（18%51%），偶可闻及血管杂音。(8)胸腔积液的相应体征（24%30%）
4、。(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），P2 A2，三尖瓣区收缩期杂音。3深静脉血栓的症状与体征：注意 PTE 的相关症状和体征，并考虑 PTE 诊断的同时，要注意发现是否存在 DVT，特别是下肢DVT。下肢 DVT 主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。4动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差P（Aa）O2增大。部分患者的结果可以正常。5心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括 V1V4 的 T 波改变和 ST 段异常；部分
5、病例可出现 SIQT征（即 I 导 S 波加深，IE 导出现 Qq 波及 T 波倒置）；其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P 波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示 PTE 具有更大意义。6胸部 X 线平片：多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。仅凭 X 线胸片不能确诊或排除
6、PTE，但在提供疑似 PTE 线索和除外其他疾病方面，X 线胸片具有重要作用。7超声心动图：在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的 PTE 病例，超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺原性心脏病，提示或高度怀疑 PTE，但尚不能作为 PTE 的确定诊断标准。超声心动图为划分次大面积 PTE 的依据。检查时应同时注意右心室壁的厚度，如果增厚，提示慢性肺原性心脏病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。若在右房或右室发现
7、血栓，同时患者临床表现符合 PTE，可以作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断。8血浆 D二聚体（Ddimer）D二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D二聚体对 PTE 诊断的敏感性达 92%100%，但其特异性较低，仅为 40%43%左右。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使 D二聚体升高。在临床应用中，D二聚体对急性 PTE 有较大的排除诊断价值，若其含量低于 500 gL，可基本除外急性 PTE。酶联免疫吸附法（ELISA）是较为可靠的检测方法，建议采用。9核素肺通
8、气灌注扫描是 PTE 重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使通气灌注扫描在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读。一般可将扫描结果分为三类：(1)高度可能：其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或 X 线胸片无异常；(2)正常或接近正常；(3)非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。10螺旋 CT 和电子束 CT 造影：能够发现段以上肺动脉内的栓子，是 PTE 的确诊手段之一。PTE 的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺
9、损，远端血管不显影（敏感性为 53%89%，特异性为 78%100%）；间接征象包括：肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CT 对亚段 PTE 的诊断价值有限。CT 扫描还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾患。电子束 CT 扫描速度更快，可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影响而产生的伪影。11磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受，适用于碘造影剂过敏的患者。MRI 具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。12肺动脉造影为 PTE 诊
10、断的参比方法。其敏感性约为 98%，特异性为 95%98%。PTE 的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。如缺乏 PTE 的直接征象，不能诊断 PTE。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为 0.1%和 1.5%，应严格掌握其适应证。如果其他无创性检查手段能够确诊 PTE，而且临床上拟仅采取内科治疗时，则不必进行此项检查。13深静脉血栓的辅助检查超声技术：通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术，可以发现 95%以上的近端下肢静脉内的血栓。静脉不能被压陷或
11、静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，其检查阳性率较低。MRI：对有症状的急性 DVT 诊断的敏感性和特异性可达 90%100%，部分研究提示，MRI 可用于检测无症状的下肢 DVT。MRI 在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势，但对腓静脉血栓其敏感性不如静脉造影。肢体阻抗容积图（IPG）：可间接提示静脉血栓形成。对有症状的近端 DVT 具有很高的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。放射性核素静脉造影：属无创性 DVT 检测方法，常与肺灌注扫描联合进行。另适用于对造影剂过敏者。静脉造影：是诊断 DVT 的“金标准”，可显示静脉堵塞的部
12、位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性均接近 100%七、治疗1、 急性 PTE 的治疗一般处理 对高度可疑或确诊 PTE 的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化，对大面积 PTE 可收入重症监护治疗病房（ICU）。为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。呼吸循环支持治疗 对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻或面罩无创性机械通气、或经气管插管行机械通气。应避免做气管切
13、开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持审慎态度，因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量，一般所予负荷量限于 500 ml 之内。溶栓治疗 溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能，减少严重 PTE 患者的病死率和复发率。溶栓治疗主要适用于大面积 PTE 病例，即出现
14、因栓塞所致休克和（或）低血压的病例；对于次大面积 PTE，即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退，或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证，可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为 14 天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在 PTE 确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血的危险与后果，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。溶栓治疗的绝对禁忌证有：活动性
15、内出血、近期自发性颅内出血。相对禁忌证有：2 周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺、2 个月内的缺血性卒中、10 天内的胃肠道出血、15 天内的严重创伤、1 个月内的神经外科或眼科手术、难于控制的重度高血压（收缩压 180 mmHg，舒张压 110 mmHg）、近期曾接受心肺复苏、血小板计数 10 万mm3、妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜病变、出血性疾病等。对于大面积 PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。三者溶栓效果相仿，临床上可
16、根据条件选用。rtPA 可能对血栓有较快的溶解作用。目前尚未确定完全适用于国人的溶栓药物剂量。以下方案与剂量主要参照欧美的推荐方案，供参考使用：（1）尿激酶负荷量 4400 IUkg，静注 10 分钟，随后以 2200 IUkg/h 持续静滴 12 小时;另可考虑2 小时溶栓方案：2 万 IU/kg 持续静滴 2 小时。（2）链激酶负荷量 25 万 IU，静注 30 分钟，随后以 10 万 IUh 持续静滴 24 小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。 （3）rtPA50l00mg 持续静滴 2 小时。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。对以 rtPA 溶
17、栓时是否需停用肝素无特殊要求。溶栓治疗结束后，应每 24 小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的 2 倍，即应重新开始规范的肝素治疗。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。抗凝治疗 为 PTE 和 DVT 的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时，机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素(以下简称肝素)、低分子量肝素和华法林。一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足 PTE 或 DVT 的抗凝要求。临床疑诊 PTE 时，即可安排使用肝素或低分子量肝素进行有效的抗凝治疗。应用
18、肝素低分子量肝素前，应测定基础 APTT、PT 及血常规(含血小板计数、血红蛋白），注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未予控制的严重高血压等。对于确诊的 PTE 病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。肝素的推荐用法（供参考)：予 20005000 IU 或按 80IUkg 静注，继之以 18IU/kg/h 持续静滴。在开始治疗后的最初 24 小时内每 46 小时测定 APTT，根据 APTT 调整剂量，尽快使 APTT 达到并维持于正常值的 1.52.5 倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定 1 次 APTT。使用肝素抗凝务求达到有效水平。若抗凝不充分，将严重影响疗效
19、并可导致血栓复发率的显著增高。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量 20005000 IU，然后按 250 IUkg 剂量，每 12 小时皮下注射 1 次。调整注射剂量使注射后 68 小时的 APTT 达到治疗水平。肝素治疗前常用的监测指标是 APTT。APTT 为一种普通凝血状况的检查，并不是总能可靠地反映血浆肝素水平或抗栓活性。对这一情况需加注意。若有条件测定血浆肝素水平，使之维持在 0.20.4 IUml（鱼精蛋白硫酸盐测定法）或 0.30.6 IU/m l（酰胺分解测定法），可能为一种更好的调整肝素治疗的方法。各单位实验室亦可预先测定在本实验室中与血浆肝素的上述治疗水平相对应
20、的 APTT 值，作为调整肝素剂量的依据。因可能出现肝素诱发的血小板减少症（HIT），故在使用肝素的第 35 天必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素，尚应在第 710 天和 14 天复查。HIT 很少于肝素治疗的 2 周后出现。若出现血小板迅速或持续降低达 30%以上，或血小板计数 10 万mm3，应停用肝素。一般在停用肝素后 10 天内血小板开始逐渐恢复。需注意 HIT 可能会伴发 PTE 和 DVT 的进展或复发。当血栓复发的风险很大而又必须停用肝素时，可考虑放置下腔静脉滤器，但需警惕滤器处合并腔静脉血栓。 低分子量肝素（LMWH）的推荐用法：根据体重给药（antiXa IUkg 或 m
21、g/kg。不同低分子量肝素的剂量不同，详见下文），每日 12 次，皮下注射。对于大多数病例，按体重给药是有效的，不需监测 APTT 和调整剂量，但对过度肥胖者或妊娠妇女，宜监测血浆抗 Xa 因子活性，并据以调整剂量。各种低分子量肝素的具体用法：达肝素钠：200 antiXa IUkg 皮下注射，每日 1 次。单次剂量不超过 1.8 万 IU。依诺肝素钠：l mgkg 皮下注射，q12h，或 1.5mg/kg 皮下注射，每日 1 次，单次总量不超过 180 mg。那屈肝素钙：86 antiXa IUkg 皮下注射，q12h，连用 10 天，或 171 antiXa IU/kg 皮下注射，每日 1
22、 次。单次总量不超过 17100 IU。亭扎肝素钠：175 antiXa IUkg 皮下注射，每日 1 次。不同厂家制剂需参照其产品使用说明。由于不需要监测和出血的发生率较低，低分子量肝素尚可用于在院外治疗 PTE 和 DVT。低分子量肝素与普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子量肝素引起出血和 HIT 的发生率低。除无需常规监测 APTT 外，在应用低分子量肝素的前 57 天内亦无需监测血小板数量。当疗程长于 7 天时，需开始每隔 23 天检查血小板计数。低分子量肝素由肾脏清除，对于肾功能不全，特别是肌酐清除率低于 30 ml/min 的病例须慎用。若应用，需减量并监测血浆抗 Xa 因子活性。建议
23、肝素或低分子量肝素须至少应用 5 天，直到临床情况平稳。对大面积 PTE 或髂股静脉血栓，肝素约需用至 10 天或更长。重组水蛭素和其他小分子血栓抑制剂：重组水蛭素较肝素抗凝作用更为有效。对合并有血小板减少的 PTE 和 HIT 的病例，可使用重组水蛭素和其他小分子血栓抑制剂抗凝。一般先予重组水蛭素抗凝，直到血小板数升至 10 万mm3 时再予华法林治疗。华法林：在肝素和(或)低分子量肝素开始应用后的第 13 天内加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为 3.050 mgd。由于华法林需要数天方能发挥全部作用，因此,与肝素需至少重叠应用 45 天，当连续 2 天测定的国际标准化比率（INR)达到2.5
24、(2.03.0)时，或 PT 延长至 1.52.5 倍时，即可停止使用肝素和(或)低分子量肝素，单独口服华法林治疗。应根据 INR或 PT 调节华法林的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定 INR，其后 2 周每周监测 23 次，以后根据 INR 的稳定情况每周监测 1 次或更少。若行长期治疗，约每 4 周测定 INR 并调整华法林剂量 1 次。抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为 36 个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为 3 个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予 6 个月的抗凝；对复发性 VTE、合并肺心病或危险因素长期存在者
25、，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、抗凝血酶缺乏、易栓症等，抗凝治疗的时间应更为延长，达 12个月或以上，甚至终生抗凝。妊娠的前 3 个月和最后 6 周禁用华法林，可用肝素或低分子量肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。育龄妇女服用华法林者需注意避孕。华法林的主要并发症是出血。INR 高于 3.0 一般无助于提高疗效，但出血的机会增加。华法林所致出血可以用维生素 K 拮抗。华法林有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。肺动脉血栓摘除术 适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况，要求医疗单位有施行手术的条件和经验。患者应符合以下标准：(1)大面积 PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵
26、塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）。(2)有溶栓禁忌证者。(3)经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。经静脉导管碎解和抽吸血栓 用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证有肺动脉主干或主要分支大面积 PTE 并存在以下情况者：有溶栓和抗凝治疗禁忌、经溶栓或积极的内科治疗无效、缺乏手术条件。静脉滤器 为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可于下腔静脉安装滤器。适用于下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；经充分抗凝而仍反复发生 PTE 伴血流动力学变化的大面积 PTE；近端大块血栓溶栓治疗前；伴有肺动脉高压的慢性反复性 PT
27、E；行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。对于上肢 DVT 病例还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后，如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。2、慢性栓塞性肺动脉高压的治疗(1)严重的慢性栓塞性肺动脉高压病例，若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术。(2)介入治疗：球囊扩张肺动脉成形术。已有报道，但经验尚少。(3)口服华法林可以防止肺动脉血栓再形成和抑制肺动脉高压进一步发展。使用方法为：3050mgd，根据 INR 调整剂量，保持 INR 为 2030。(4)存在反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。(5)使用血管扩张剂降低肺动脉压
28、力。治疗心力衰竭。3、预防对存在发生 DVTPTE 危险因素的病例，宜根据临床情况采用相应预防措施。采用的主要方法：机械预防措施，包括加压弹力袜、间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器；药物预防措施，包括小剂量肝素皮下注射、低分子量肝素和华法林。对重点高危人群，包括普通外科、妇产科、泌尿外科、骨科（人工股骨头置换术、人工膝关节置换术、髋部骨折等）、神经外科、创伤、急性脊髓损伤、急性心肌梗死、缺血性卒中、肿瘤、长期卧床、严重肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病、肺间质疾病、原发性肺动脉高压等）的患者，根据病情轻重、年龄、是否复合其他危险因素等，来评估发生 DVTPTE 的危险，制订相应的预防方案。建议各医院制订对上
29、述病例的 DVTPTE 预防常规并切实付诸实施。 花全开，意味着就要开始凋谢；月全圆，就代表着要开始残缺。人也是一样，到达巅峰之后，接着就是不可避免地要走下坡路。一生很短，不必追求太多； 心房很小，不必装的太满。“三七开”就是生活的最高境界。人生三分选择，七分放下生老病死，爱恨离别，求之不得，人生有许多事情，往往是让人无能为力的。选择是智者对放弃的诠释，只有量力而行，善于抉择才会拥有更辉煌的成功；放下是智者面对生活的明智选择，只有懂得放下，善于取舍才能事事如鱼得水。小时候听过一个故事。火车马上就要开动了，一个人慌张跑过来，却在上车时被门挤掉了一只鞋。这时火车开动了，这个人立马脱下另一只鞋，用力
30、扔向第一只鞋子掉落的地方。有人问他为什么这么做，他说：“已经丢掉的鞋子，何必再去留念呢？还不如给捡到的人一双鞋呢。”人生在世，不过两词：拿得起，放得下。很多人往往只做到了“拿得起”,却忽视了更重要的“放得下”.鱼和熊掌不可兼得，人生路上不可避免要有所选择，有所放下。当你为了做出选择而必须放弃一些东西时，请记住，好好享受自己选择的，迅速忘掉自己舍弃的。因为选择后的纠结没有任何作用 .学会选择，懂得放下，才能拥有海阔天空的人生境界。处世三分糊涂，七分清醒清醒做事，糊涂做人，是立身处世的救命法宝。有两个患有癌症的人在一间病房，其中有一个耳朵有些背。一次医生在病房外谈话，说他们两个人都只有三个月时间了
31、。耳朵正常的病人听到后，整天忧心忡忡，最终没有活过三个月。而耳朵背的那位病人，到现在已是两年过去了，他还好好地活着。很多事，不知道比知道好，不灵通比灵通好，不精明比精明好。这就是人们常说的，“难得糊涂”.很多时候，糊涂不是傻气，也不是愚昧，而是一种气度，一种修养，更是一种人生的境界。和家人糊涂，家庭合睦；和朋友糊涂，友情稳固；和同事糊涂，工作顺手。做人做事，不斤斤计较，不患得患失，这是一种胸怀。这种人不张扬，不高人一等，平易近人，反而更易得众人的欢迎。成败三分做事，七分做人俗话说，做人先做事，聚财先聚气。一个人，穷不算啥，但不能丢掉为人的尊严。一个人，富不算啥，但不能失去做人的良心。还记得 2
32、017 年，我的朋友圈被董卿 “下跪”的照片刷屏了。当时开学第一课开播不久，请来了著名的翻译家许渊冲老先生。许老先生年事已高，只能坐在轮椅上。为了方便沟通，在 3 分钟的采访中，董卿跪地三次，用仰视或平视的目光专注又耐心地倾听老爷子的分享，再细细转述给现场观众。“跪”并不是一个好看的动作，但她这一跪，跪出个人最美的姿势，跪出了作为主持人的专业素养，也跪出了她做人的修养。心理学家丹尼尔说：“你让人舒服的程度，决定着你能抵达的高度。”不管何年何月，朴拙，才能赢得尊重；不管何时何地，真诚，才能打动人心。生活三分得意，七分失意若是论逆商，三国时期的刘备必然榜上有名。他先后投靠公孙瓒、陶谦、吕布、曹操、
33、袁绍，刘表，寄人篱下，屡战屡败，依然手无寸土，流离四方。他白手起家，二十多年风雨，受过多少辱，忍过多少耻，或许连他自己也记不清。可是不管处在什么位置，遭遇多少失败，刘备从不气馁。刘备的一生，便是三分得意，七分失意。人生本就是一道未解的选择题，有得意，有失意，从不圆满，也不全是遗憾。有苦，自我释放；有乐，欣然品尝。人生的路，悲喜都要走，不骄不躁，不气不馁只有经历了，才是完整的人生。不去强求完美，做真实的自我，让人性回归到本真的状态；不苛求自己，不委屈自己，努力不懈的追求自己的理想，快乐就在身边。如此，足以。人生三分选择，七分放下。学会选择，舍得放下，才有空间拥有更多的美好。处世三分糊涂，七分清醒。糊涂做人，清醒做事，不为琐事烦扰，才能活得逍遥自在。成败三分做事，七分做人。要做事，先做人，你怎样做人，决定着你做事的成败生活三分得意，七分失意。人生就是起起落落，只有经历了，才是完整的人生。
