1、中华产科急救电子杂志2015年11月第4卷第4期Chin J Obstet Emerg(Electronic Edition)，November 2015，v014，No4产时电子胎心监护的临床应用进展龙宇航王子莲电子胎心监护(electronic fetal monitor，EFM)是产时监测胎儿安危的重要手段，但是目前各国对EFM的判读标准并非完全统一。我国在2009年至2010年间首次引入了美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians andGynecologists，ACOG)关于EFM的判读标准。2014年12月，英国国家卫生与临床优化研究所
2、(National Institute forHealth and Care Excellence，NICE)颁布了产时胎心监护的新指南，2015年我国也颁布了电子胎心监护应用共识。现将常用的不同国家的EFM指南最新临床应用进展综述如下。一、产时胎心监护的方式20世纪50年代之前，间歇性胎心听诊是产时胎心监护的主要方法，我国在20世纪70年代之前，产科医生亦均采243综述用间断听取胎心率进行产时胎心监护，20世纪80年代之后，EFM在临床上迅速推广。EFM与传统的听诊器或木质听筒听取胎心率相比，具有客观准确，操作简单，易于监测和记录等优点。EFM主要分为3种监测方式：连续性、间歇性和入室EFM
3、【1-21。连续性EFM有利于医护人员在产程中及时发现异常，及时采取助产措施，预防不良妊娠结局的发生，但连续性胎心监护可能出现假阳性，导致了剖宫产率的上升。因此，现今指南多建议低危孕妇采用间歇性EFM，而高危孕妇应采用连续性EFM。然而，目前尚无证据说明哪一种监护方式是最佳的。ACOG、加拿大妇产科医师协会(Society ofObstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC)及NICE等，关于产时EFM监护方式的具体建议见表1 L4-g J。表1各国学术组织和机构推荐的产时监护方式注：EFM：电子胎心监护DOI：103877emajissn2095
4、3259201504叭1作者单位：510080广州，中山大学附属第一医院妇产科通讯作者：王子莲，Email：wangzilian2005aliyuncorn万方数据244 生堡亡型璺垫皇王壅查垫!至!旦箜!鲞箜!塑鱼!尘!旦!坐!望竺!堕!垦!竺!丝竺!塑竺!堕竺!竺堕!垫!堕!：!二、EFM评价指标的概念及图形判读1胎：心率基线：ACOG、SOGC和我国的共识中定义的正常胎心率基线为110160次min旧o。2014年NICE定义的正常胎心率基线范围相比之下更宽，为100160次minf9 J，但如果胎心率基线在100109次min时，在首先排除孕妇心率(maternal heart rat
5、e，MHR)的基础上，需结合其他评价指标进行评估，若无出现“基线显著变异”、“变异减速”或者“延长减速”时，可继续观察，无需进一步处理；若为可疑EFM则应该开始实施宫内复苏措施。除了各国指南推荐之外，有研究表明胎心率(fetal heart rate，FHR)的基线最好的范围为115160；欠min或120160次min”j。另外，产时的外来干扰因素也会影响FHR的变化，如产妇在分娩过程中若受到外界声音的影响，FHR也会发生改变。2胎心率基线变异：我国的胎监共识中基线变异的定义为：每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅改变，分为变异缺失(基线无变异)、微小变异(变异幅度5 bpm)、中度变异(变异幅度
6、625 bpm)、显著变异(变异幅度25 bpm)，其中中度变异为正常变异，其他类型的变异均为异常变异。各国指南对基线变异的描述基本一致。FHR基线变异可能会受到药物的影响，如腰硬联合麻醉、镇静剂等1141“。3胎心率加速(acceleration)：指基线胎心率突然显著增加，妊娠32周前，加速的标准是在基线水平上10次min，持续时间10 s，但150的宫缩表2各国的I级EFM(正常型)图形的判读及处理原则注：EFM：电子胎心监护，CTG：胎心监护，FHR：胎心率万方数据中华产科急救电子杂志2015年11月第4卷第4期Chin J Obstet Emerg(Electronic Editio
7、n)，November 2015，V014，No4 245均伴发减速；间歇性减速(intermittent deceleration)：指20 min观察时间内5次10 min宫缩，观察30 min取平均值。宫缩的定义在各国指南中都一致扣。三、产时EFM图形判读标准及处理原则各国的指南都基本采用三级评价系统，即将产时胎监分为I级(正常型)、级(可疑型)和级(异常型)。但每个指南在判读细节上各有所侧重，不同点主要在于级的判断标准和级的具体处理方案。见表24。同我国指南相比，NICE指南强调可能误判的异常的EFM问题如何纠正和处理。同时，NICE指南特别明确一点，产时胎心监护不能作为独立判断依据来
8、进行医疗决策，必须结合其他检查，如：胎儿头皮刺激后的EFM观察及胎儿头皮血pH值或乳酸的检测。若不能采取以上两种检测手段，可请示资深的产科医生来进行决策。表3各国的lI级EFM图形(可疑型)的判读及处理原则注：8变异减速的前后出现一过性胎心率上升，称为代偿性加速(也称变异加速)，是脐带受压、胎儿血液急剧变化时进行代偿而发生的交感神经反应，亦称为“尖峰(overshoot)”或“双肩峰(shoulder)”波形，其加速机制与胎动引起加速的机制有区别，是暂时性低血压的一种反射，而胎动引起的加速使交感神经直接受到刺激；若反复发生脐带循环障碍，胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速或增大或消失，皆为判断
9、变异减速严重程度的指标之一；EFM：电子胎心监护，CTG：胎心监护，FHR：胎心率万方数据246主垡主型鱼墼电：徽2015壁11月第4卷第4期Chin J Obmet Emerg(Electronic Edition)，November 2015，V014，No4表4各国的级EFM图形(异常型)的判读及处理原理旧1注：EFM：电子胎心监护，CTG：胎心监护，FHR：胎心率四、产时EFM的相关问题1头皮刺激：NICE指南特别强调胎儿头皮刺激作为一项EFM的判读重要指标来评估胎儿宫内状况。当出现可疑或异常胎监时，行阴道检查的同时给予胎儿头皮刺激，若出现胎心率的加速就提示胎儿的血氧状况良好。而胎儿头
10、皮血样检查是评估胎儿血氧状况最为准确的判断标准。但各个国家和不同医院的资源各异，当无法获取胎儿头皮血样行pH值和乳酸检查时，应该优先采用头皮刺激p J。胎儿头皮血pH值和乳酸检测的参考值见表5。表5胎儿的头皮血pH值和乳酸的界定标准例2图形记录的要点及图纸的保存：NICE指南强调电子胎心监护时，时间的设定必须正确无误。EFM结果的记录内容必须包括：患者姓名、基线、基线变异、有无加速或减速、万方数据中华产科急救电子杂志2015年11月第4卷第4期Chin J Obstet Emerg(Electronic Edition)，November 2015，V014，No4减速的类型、是否为频发晚期减
11、速、判读结果等。减速的分类命名不能写“典型”和“不典型”，必须书写为“早期减速”、“基线变异”和“晚期减速”。间歇性EFM监护第一产程的低危孕妇时，必须在一次宫缩后1 min才听胎心率。当产妇行连续性EFM时，医护人员必须记录出于何种原因来施行连续性EFM。当间歇性EFM提示异常时，可以使用连续性EFM观察20 min。若观察20 min后，连续性EFM未见异常可改为间歇性EFM。当出现死胎时，除了分析EFM报告，也要提供实时超声检查。在记录产时胎心监护的同时，需要增加对孕妇的心率或脉率进行记录9，17-。另外，NICE指南建议将产时EFM行电脑存档，并保存25年。电脑系统必须能独立存放和跟踪
12、每位产妇的记录，最好也能够恢复已删除的数据o。EFM临床规范管理有利于医护人员对患者的管理，也有助于收集更多的临床数据进行分析研究，特别是收集型结果的EFM以追踪其新生儿的预后与结局。3胎心监护技术方面的问题：连续性EFM存在假阳性率的现象，导致剖宫产率及其他助产措施使用率增高，且并不能有效降低新生儿的死亡率和发病率“。因此，越来越多研究人员努力改进胎心监护技术，力求降低假阳性率。当电子胎心监测仪描图速度不一样时，测图速度尚未被证实影响到胎心宫缩描记图曲线特征，引起EFM判读的差异1。有的学者提出EFM同时联合胎儿心电图的sT段的分析来评估宫内胎儿状况2蚴J。但是，NICE指南并不推荐，因为两
13、者同时应用并不能降低EFM的假阳性率，反而增加医疗费用一J。另外，产时胎心监护的判读标准也受主观因素影响，唯一客观的做法是用数据运算来量化各项指标，这样可以加强被分析个体的重塑性，也减少临床工作者的主观性。计算机分析出的EFM结果可以提高分析精度，也可以节约时间，甚至减少人为主观错误和视觉偏差心”“。但目前在没有公认或广为接受的相关软件推广到临床使用之前，仍依赖临床医师的经验和能力水平去判读EFM。总之，产科临床医护人员正确判读EFM对改善围产结局有重要意义，了解各国EFM指南的监护方式、判读标准及处理原则有利于提高胎儿窘迫诊断的准确性。23参考文献Dildy GA 3rdIntrapartu
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