1、医疗机构门诊病历书写质量评估标准一、门诊出诊病历（100 分）书写项目分值书写基本要求检查要点及扣分标准一般项目5门诊病历首页必须有患者姓名， （病案号） ，每次就诊要填写日期（病情急重者还要填写时间，具体到时、分） ，科别，性别，年龄（新生儿、婴儿具体到日、月龄） 。缺就诊日期（急诊时间）扣 2 分。缺患者姓名，科别， （病案号）扣 2 分。缺性别，年龄扣 1 分。主诉5初诊患者必须有主诉，但不必冠以“主诉”字样，主诉要简明扼要，重点突出。缺主诉，扣 5 分。主诉描述欠准确，扣 3 分。现病史20现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变过程，要求重点突出，层次分明，有必要的鉴别诊
2、断资料。但不必冠以“现病史”字样。缺现病史，扣 20 分。现病史描述与主诉不相关，扣 10 分。主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣6 分。缺重要的鉴别诊断资料，扣 4 分。既往史和其他病史5重要的或与本病样关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。缺既往史，扣 5 分。既往史和其他病史记录有缺欠，扣 3 分。查体20查体按顺序进行，先写一般状况，要胸、腹部的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。缺查体记录，扣 20 分。查体记录不准确和有遗漏，扣 2 分/每项。阳性体片描述欠规范，扣 2 分。处理20记录根据病情需要
3、要做的各种化验及影像学检查项目。记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：术前患者知情同意书；术前常规检查须齐备；有检查、治疗的操作记录或手术记录。处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。病休时间：写清休息时间及复诊时间。诊断证明、病假证明均应记录在病历上。记录向患者交代的重要注意事项。无处理记录，扣 20 分。有治疗措施无相应记录，扣 5 分。治疗措施记录有重要缺欠，扣 2 分/每项。手术知情同意书上缺病人或代理人签名的，扣 5 分。缺术前常规检查，扣 3 分。所开辅助检查缺适应指标，扣 5 分。处方与病历记录中
4、的医嘱不一致，扣 1 分。用药不合理，不使用通用名称的，扣 3 分。诊断10诊断要规范书写，已明确诊断的要写出诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。缺初步诊断，扣 10 分。初步诊断名称书写不全，扣 3 分。医师签名10要求医师签出能辨认的全名。缺医师签名，扣 10。有医师签名，但无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣 5 分。书写项目分值书写基本要求检查要点及扣分标准病因书写5用蓝黑钢笔或黑色油水圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁、不涂改。字迹潦草无法辨认的，扣 2 分。有重要字段的涂改的，扣 3 分。评分标准说明：1、采取累加的计分
5、方法、最高不超过本书写项目的标准分值。 2、总分为100 分，75 分以下（75 分）为不合格病历。检查结果：门诊 科别 患者姓名 （病案号） 扣分 得分 质控医师 二、门诊复诊病历（100 分）项目分值书写基本要求检查要点及扣分标准一般项目（5 分）门诊病历首页必须有患者姓名， （病案号） ，科别；每次就诊要求有日期，病情危重者时间应具体到时、分。缺就诊日期和科别，扣 3 分。缺患者姓名， （病案号） 。扣 2 分。主诉（5 分）同专业组，诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写：“病史同前” 。缺主诉或主诉的位置上缺“病史同前”扣 3 分；主诉描述欠准确，扣 2 分。现病史（20
6、分）重点记录经过治疗后效果及病情变化情况，未确诊病历有必要的鉴别诊断资料的补充。重点记录上次就诊后病情变化，药物疗效与反应及送检结果。缺现病史，扣 20 分。现病史未描述治疗的效果及病情变化 情况，扣 4 分。缺重要鉴别诊断资料的补充，扣 3 分。查体（10 分）记录根据病情变化必要的体格检查。复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。缺必要的体格检查，扣 10 分。查体记录不准确或有遗漏，每项扣 2 分。阳性体征未按要求进行描述，扣 2 分。辅助检查（10 分）将本院所做的各种检查结果抄写在记录中。对互认的检查医院、项目、结果抄写在记录中。对所做的检查结果未抄写。扣 10 分。对所做的检查结果
7、抄写不准确，扣 3 分。处理（20 分）记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：术前患者知情同意书；术前常规检查齐备；有检查、治疗操作记录或手术记录。处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。.病假：写清休息方法及休息时限及需进一步检查项目。诊断证明、病假证明均应记录在病历上。会诊，被邀会诊医师应在请求会诊病历本上填写检查所见、诊断、处理意见并签名。住院或转诊患者应由接诊医师填写住院证、住院原因或转诊摘要。法定传染病应在病历本上注明疫情报告情况。记录向患者交代的重要注意事项。缺处理记录，扣 20 分。缺有创检查、介
8、入治疗、门诊手术记录之一者，扣 10 分。术前知情同意书上缺病人签名的，扣 5 分。缺术前常规检查，扣 3 分。有治疗措施无相应记录，扣 3 分。处方与病历记录中的医嘱不一致，扣 1 分。用药不合理，药品名称未使用通用名称，扣 3 分。所开辅助检查缺适应指标，扣 5 分。诊断（10 分）诊断明确要规范书写诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断；诊断无改变都不再填写。缺诊断扣 10 分诊断名称书写不全扣 3 分医师签名（10 分）应有本院具有执业资格的医师签出能辨认的全名。缺医师签名，扣 10 分；签名无法辨认或未签名被涂改，扣 5
9、 分。病历书写（5 分）用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁、不得涂改。字迹潦草无法辨认，扣 3 分。有重要字段的涂改，扣 3 分。三次确诊（5 分）若请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。如三次不能确诊者，由经治医师提出科内会诊，凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。三次未确诊者，经治医师未提出科内会诊，扣 5 分。上级医师的诊查过程或指示，未记录在病历中，扣 5 分。评分标准说明：采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。总分为 100 分，75 分以下（含 75 分）为不合格病历。检查结果：门诊科别 患者姓名 （病案号） 扣分 得分 质控医师
