1、 住院病历书写质量检查标准（运行病历）科别 姓名 病案号缺 陷 内 容 扣分标准护理表格20 分 单设检查表缺入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录） 扣 3 分入院记录未在 24 小时内完成 扣 10 分缺现病史 扣 3 分缺体格检查 扣 3 分缺既往史、家族史、个人史（儿科应有生产史、喂养史） 扣 1 分/项现病史描写不完整 扣 2 分体 格 检 查 记 录 不 准 确 ， 遗 漏 标 志 性 的 阳 性 特 征 ， 没 有 鉴 别 意 见 的 阴 性 特 征 扣 2 分缺专科检查或专科查体记录不准确 扣 1 分缺入院诊断或入院诊断书写错误 扣 2 分入院记录20 分空项/漏项 扣
2、0.5 分/项缺首次病程记录 扣 10 分首次病程纪录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一 扣 3 分患者入院 48 小时内无主治医师首次查房纪录 扣 3 分疑难或危重病例缺科主任主（副主）任医师查房纪录 扣 3 分抢救记录中缺参加者姓名 扣 3 分对危重症者未按规定纪录病程（至少每天一次，时间记录到分钟） 扣 3 分医师未在接班后 24 小时内完成接班纪录（当患者的经治医师发生变更） 扣 3 分转入科室医师未在 24 小时内完成科纪录 扣 3 分抢救纪录未在抢救后 6 小时完成 扣 3 分特殊检查，治疗同意书无患者/家属及医师签字 扣 3 分特殊检查，治疗同意书（含自费应用的药品、医用耗
3、材设备、假体 ） 扣 3 分未纪录死者家属是否同意尸检的意见及签字 扣 3 分新开展的手术及大型手术确由科主任或授权的上级医师确认 扣 3 分首次病程纪录未在患者入院后 8 小时内完成 扣 1 分缺上级医师常规查房纪录 扣 1 分/次未按时记录上级医师首次查房记录 扣 1 分无病情变化时的分析、判断、处理及结果 扣 1 分对重要的治疗未做记录 扣 1 分未对治疗中改变的药物、治疗方法进行说明 扣 1 分操作无记录 扣 1 分缺病程小结（长期住院病人一个月小结一次） 扣 1 分缺会诊记录单 扣 1 分缺手术记录 扣 3 分手术记录未在术后 24 小时内完成 扣 3 分无手术同意书，麻醉同意书 扣
4、 3 分病程记录50 分包括：首次病程记录日常病程记录手术相关记录手术同意书中无患者/家属，医师签字 扣 3 分项目分值本份病案查出缺陷共 项，共扣 分，本份病历得分 分甲 乙 丙 单项否决病案质量检查医师 缺麻醉记录（指有麻醉科参与的麻醉记录） 扣 3 分无术前小结记录 扣 1 分中等以上手术无术前讨论记录（手术名称由科室自定，医务处备份） 扣 1 分无手术前术者、麻醉师查看病人的病程记录（在病程中另立题目书写） 扣 1 分/项手术记录内容有明确缺陷 扣 1 分缺术后当天病程记录 扣 1 分无术后连续三天内上级医师查房记录 扣 1 分/项无术后麻醉师看病人记录（病程中另立题目“术后麻醉师看病
5、人记录” ） 扣 1 分病程记录50 分包括：首次病程记录日常病程记录手术相关记录空项/漏项 扣 1 分/项缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 扣 5 分缺 输 血 前 相 关 检 查 结 果 ， 如 乙 肝 五 项 、 转 氨 酶 、 丙 肝 抗 体 、 梅 毒 抗 体 、HIV 扣 2 分检查报告单与医嘱或病情不符合者 扣 1 分空项/漏项 扣 0.5 分/项辅助检查5 分其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分）不正确的涂改病历 扣 3 分病历中摹仿或替他人签名 扣 5 分缺整页病历记录造成病案不完整 扣 3 分整 份 病 案 用 纸 不 规 范 ， 长 短 不 齐 ， 严 重 污 迹 、 页 面 破 损 、 影 响 病 历 整 洁 扣 1 分入院记录，病程记录无上级医师修改并签字的记录 扣 1 分手迹潦草，不能辨认 扣 0.5 分/项未按规定使用的墨水书写（用碳素墨水，复写用黑色油水的圆珠笔） 扣 0.5 分/项非规范化、标准化记录（如：医学术语；中英文未按规定书写等） 扣 0.5 分/项书写基本要求5 分其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分）
