1、江油市人民医院 ICU 病人目标性监测表ICU 住院号 床号 姓名 性别 年龄 转入 科 编号 入院时间 入 ICU 时间 出 ICU 时间 ICU 诊断 入院/转入带管情况： 中心静脉导管 留置尿管 经鼻插管 经口插管 气管切开 感染 无 有 部位： 日 期 月 日（第 天） 月 日（第 天） 月 日（第 天） 月 日（第 天） 月 日（第 天） 月 日（第 天） 月 日（第 天）最高体温（）WBC呼吸机相关肺炎监测：上机前评估：（T_ N_% 咳嗽、咳痰 湿罗音 胸片 ） 带管天数 人工气道：气管插管 气管切开 插管时间： 年 月 日 时 拔管时间： 年 月 日 时细菌培养标本/病原菌及药
2、敏肺部症状电解质、心率、血压是否稳定气道痉挛是否缓解VT5ml/Kg最大吸气压力20cmH2O吸痰后 35minPaO260mmHgPaO2/ FiO2200HgPaCO2（3050mmHg）3min 自主呼吸实验(SBT)3min 自主呼吸通过后,继续自主呼吸 30120 min留置情况呼吸机感染情况血管导管相关血流感染监测：导管类型：中心静脉导管（ 锁骨下 V / 颈内 V / 颈外 V / 股 V） PICC 动脉导管（桡 A / 股 A / 足背 A） 置管时间_年_月_日_时 拔管时间：_年_月_日_时 带管天数_局部炎症反应外周血培养日 期 月 日（第 天） 月 日（第 天） 月
3、日（第 天） 月 日（第 天） 月 日（第 天） 月 日（第 天） 月 日（第 天）中心静脉导管血培养导管培养临床难以解释的感染出现并发症阻管留置情况血管导管感染 出院（ 年_月_日） 转往_科 死亡 （ 年_月_日） 待 ICU 天数 注：1.所有入住 ICU 病人均需进行监测，病人出 ICU 时此表收回。如果病人在 ICU 住院时间超过 7 天，请续表。2.最高体温需每日填写；使用呼吸机、血管导管局部炎症反应、尿路刺激征、尿液颜色浑浊度异常、引流不通畅、更换导管、更换尿袋、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导管相关泌尿系感染等项目，如“有”就在相应日期写“” ，如“ 无”就填写“” 。3.
4、WBC、肺部症状、气管内分泌物培养、出现并发症、血培养、导管培养、尿常规、尿培养等检查在相应的检查日期填写检查结果，若无“” 。4.其他感染：指与上述三种置管无关的感染，请在发生感染的日期填写序号。5.若有更换在留置情况标明泌尿道插管相关泌尿道感染监测：留置导尿原因：解除尿路阻塞 神经元性膀胱功能失调和尿潴留 泌尿道或生殖道手术 危重病人需要准确记录尿量 丧失自理能力插管时间_年_月_日 _时 拔管时间：_年_月_日_时 带管天数_尿培养导尿管阻塞可自主排尿尿路感染征兆导尿管或尿袋破裂留置情况泌尿系感染其它感染 呼吸道 血液系统 泌尿系统 腹部和消化系统 手术部位 中枢神经系统 皮肤和软组织 口腔 其它部位感染（请注明部位）感染部位抗生素使用（名称）
