特种设备使用登记表（一）登记类别：设备种类 设备类别设备品种 产品名称设备代码 型号（规格）设计使用年限 设计单位名称制造单位名称 施工单位名称设备基本情况监督检验机构名称 型式试验机构名称使用单位名称使用单位地址使用单位统一社会信用代码 邮政编码单位内部编号 设备使用地点投入使用日期 年 月 日 单位固定电话安全管理员 移动电话产权单位名称设备使用情况产权单位统一社会信用代码 联系电话检验机构名称检验类别 检验报告编号检验日期 检验结论设备检验情况下次检验日期在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。使用单位填表人员： 日期：（使用单位工公章）使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日说明：登记机关登记人员： 日期：（登记机关专用章）使用登记证编号： 年 月 日注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
