1、教学病例讨论记录表主持教师 谢诚 文 职 称 副主任医 师 科 别 妇产 时 间 2015.02.03患者姓名 刘娜 床 号 117 住 院 号 0026153 诊 断1.阴道流血，检查待定，参加人员副主任医师：谢诚文 主治医师：周武、 周艳住院医师： 李美艳、 陈春玲、易妮娜、 郭婵嫔、 王艳、 周伟实习医生：胡醉萍、钱若凡、周友秋、夏云讨论记录：（包括学生汇报病历、学生发言、各级医师发言及主持教师总结等）查房病史汇报：实习医生胡醉萍汇报病史：刘娜，女，30 岁，因“剖宫产术后 2+月，阴道流血未净”于 2015.02.03日 10:15入院。12.20 行剖宫术，子宫左前侧、后壁肌壁问，穿
2、透子宫内膜。术后以抗感染治疗等对症治疗后出院，后又因“阴道流血多伴右侧下腹部疼痛”于从化市中心医院就诊，考虑“子宫肌瘤挛性 产褥感染？ 阑尾炎？”住院治疗予以止血，抗感染等对症治疗，好转后出院。出院后仍有阴道流血持续未净，自服中药治疗后，未见好转，故 02.03日来我院就诊，门诊盆腔彩超示：剖宫产术后，宫腔下段混合回声区，大小约 53*46mm，内以高回声为主，周边可见多个强光点，性质待定（与宫腔下段分界不清），考虑“胎盘残留”收入我科。辅助检查：血常规白细胞正常，Hb107g/L，孕期B超：孕 5+周盆腔 B超示子宫中段偏左侧室性占位，考虑子宫肌瘤。入院体查：四测正常，心肺听诊无异常，腹软，
3、无压痛及反跳痛，阴道畅，中等量粉红色分泌物，有异味，宫颈口胎膜样组织，大小约 2*2cm，脱出于宫颈管口，右侧附件区轻微压痛，子宫大小及附件因紧张扪及欠清。实习医师夏云：孕妇孕期 B超：孕 5+周盆腔 B超示子宫中段偏左侧室性占位，考虑子宫肌瘤。考虑肌瘤变性+感染，建议 cpl。抗感染效果欠佳，阴道仍有少量流血，下一步如何确诊，治疗。郭婵嫔医师：目前诊断：1.阴道流血，检查待定， 2.疤痕子宫。结合病史及检查：不排除肌瘤变性+感染病情是否需要外院协助，不能排除滋养细胞肿瘤，也诊有 HCG正常，存着床部位多见，子宫肌瘤不能排除，建议宫腔镜下切一部分组织病检。李美艳医师：S 正常，crp 正常，子宫无压痛，不支持感染，考虑伤口愈合不良和宫腔异物残留。周武主治医师：HPR 未查，建议外院病检，如检后不像肌瘤，可宫颈管再次取活检。谢诚文副主任医师：产后出血原因：1.胚胎胎盘残留 2.子宫收缩乏力 3.凝血功能异常 4.会阴裂伤。产褥感染，治疗上：抗感染，促子宫收缩，胸片。总结：标本送外院病检。进一步完善胸片。预防感染，予以阴道抹药。半卧位。主持教师签字：谢诚文 记录者签字：郭婵嫔
