1、 人民调解委员会调 解 卷 宗卷 名： 卷 号： 人民调解员： 调解日期： 2015.4.1 立 卷 人： 立卷日期： 2015.4.16 保 管 期 限 ： 短 期 备 注： 卷 内 目 录序号 文书名称 页号 备注1 人民调解申请书 12 人民调解调查记录 23 人民调解记录 34 人民调解协议书 45 人民调解回访记录 56 卷宗情况说明 67 封底 7人民调解申请书申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况: 当事人申请事项1、 2、 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我
2、，现自愿申请人民调解委员会进行调解。申请人（签名盖章或按指印） 年 月 日-1-人民调解调查记录时 间 地 点 参加人 被调查人 记 录： 我们是*街道人民调解委员会调解员xxx 、xxx ，应xxx申请，来调解xxx与你有关的邻里纠纷，现依法对你展开调查。根据中华人民共和国人民调解法第二十三、二十四条的规定，你享有下列权利：（1）选择或者接受人民调解员；（2）接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；（3）要求调解公开进行或者不公开进行;(4)自主表达意愿、自愿达成调解协议。 同时，你要履行下列义务：（1）如实陈述纠纷实事；（2）遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；（3）尊重对方当事人行使权利。 请
3、问你听清楚没有？有问题没有？ 被调查人xxx：听清楚了，没有问题。 调查人： 被调查人xxx : 调查人： 被调查人xxx： 调 查 人（签名） 被调查人（签名） 记 录 人（签名） -2-人民调解调查记录时 间 地 点 参加人 被调查人 xx 性别： ，年龄： ，现住 记 录：我们是*街道人民调解委员会调解员xxx、xxx，应xxx申请，来调解xxx与你有关邻里纠纷，现依法对你展开调查。根据中华人民共和国人民调解法第二十三、二十四条的规定，你享有下列权利：（1）选择或者接受人民调解员；（2）接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；（3）要求调解公开进行或者不公开进行;(4)自主表达意愿、自愿达成
4、调解协议。 同时，你要履行下列义务：（1）如实陈述纠纷实事；（2）遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；（3）尊重对方当事人行使权利。 请问你听清楚没有？有问题没有？ 被调查人xxx：听清楚了，没有问题 调查人： 被调查人xxx： 调查人： 被调查人xxx：。 调 查 人（签名） 被调查人（签名） 记 录 人（签名） -3-人民调解记录时 间 地 点 当事人 xxx，男，岁，现住 xxx ，男，岁，现住 参加人 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。调解记录： 我们是*街道人民调解委员会调解员，今天就你们双方因xx产生的纠纷进行调解。申请人xxx认为： 而被申请人xxx则认为： 在对
5、此案的调解过程中，调解员在尊重法律的基础上对双方当事人作出了耐心的讲解： 调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解当事人（签名盖章或按指印） 当事人（签名盖章或按指印） 人 民 调 解 员（签名） 记 录 人（签名） 年 月 日-4-人民调解协议书编号 *街道*社区人调书【2015】号 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限 本协议一式 三 份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 当事人（签名盖章或按指印） 记 录 人（签名） （人民调解委员会印章）年 月 日-5-人民调解回访记录当 事 人 xxx，男，岁，现住 xxx ，男，岁，现住 调解协议编号 *街道*社区人调书【2015】号 回访事由 回访时间 回访情况： 回访人（签名） 人民调解委员会年 月 日-6-卷宗情况说明本卷宗当事人申请书1份，人民调解调查记录1份，人民调解记录1份，人民调解协议书1份，人民调解回访记录1份。 本案当事人 *人。 立卷人 -7-立 卷 人：审 核 人：立卷日期：-8-
