1、第一章 绪论1.西医外科学的范畴(4 页)(1)损伤:外来暴力破坏引起的组织损伤(内脏破裂骨折外伤性出血) (2)感染:病原菌 or 寄生虫引起坏死和脓肿(阑尾炎坏疽性胆囊炎的手术切除肝脓肿的引流)(3)肿瘤:手术切除(良性恶性)(4)畸形:手术治疗(先天性唇裂后天性烧伤后瘢痕挛缩)(5)其他性质的疾病:结石梗阻血液循环障碍内分泌功能失调器官功能衰竭需要移植2.怎样学习西医外科学 4 点(标题)(5 页)(1)坚持正确的学习方向(2)理论与实践相结合(3)重视基本技术操作的训练(4)加强对急危重症病的诊断和处理能力第二章 无菌术1.无菌术灭菌法消毒法的定义(6 页)(1)无菌术:针对感染来源所
2、采取的一种预防措施,由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度组成。(2)灭菌法:一般是指预先用物理方法彻底消灭与手术区域或伤口接触的物品上所附的微生物。(3)消毒法(抗菌法):常指应用化学方法来消灭微生物,如器械消毒、手术室空气消毒、手术人员手臂消毒及患者皮肤消毒等。2. 无菌技术的分类(6 页)(1)机械方法:为先行步骤如剃除手术区或伤口皮肤周围的毛发;用肥皂、清水或其他洗涤剂清除物品和皮肤上的游子污垢和细菌,冲洗伤口。(2)物理方法:常用热力及紫外线灭菌。(3)化学方法:用化学药物粉剂直接喷洒、气体熏蒸、溶液浸泡喷洒或擦拭。另:生物方法(非无菌技术)用抗生素 or 抗毒血清消除病原微生物
3、。3.药物浸泡消毒法适用于(7 页)刀剪缝针等锐利器械 + 内镜塑胶制品等不宜热力灭菌的物品4.高压蒸汽灭菌法(应用最普遍)适用于(8 页):一切能耐受高温的物品如金属器械玻璃搪瓷器皿敷料橡胶药液5、手术人员的术前准备(10 页)(1)一般准备 (2)手臂消毒 (3)穿无菌手术衣和戴无菌手套6.患者手术区域的准备(13 页)(1)手术前皮肤准备 (2)手术区皮肤消毒7.无菌操作规则 10 条(15 页)(1)手不接触条:手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套后,手不接触背部腰部以下重者有疲乏、头晕、嗜睡,最突出表现呼吸深而快。B.呼出气体带有酮味.C.患者面颊潮红、口唇呈樱桃红色,心率加快,心律失常
4、,对称型肌张力减退、腱反射减弱或消失等;D.严重者可见恶心、呕吐、昏迷、血压下降甚至休克。 E.可继发高血钾(4)治疗原则:去除病因,纠正缺水,恢复肺肾功能,输入碱性药。6.外科营养支持的基本原则(91 页):(1)EN 与 PN 之间首先选用 EN。(2)需较长时间营养支持应设法应用 EN。(3)EN 不能满足患者营养需要时可用 PN 补充。(4)经中心静脉肠外营养(CPN)与经外周静脉肠外营养(PPN)之间应优选PPN。 (5)营养需要较高或希望短期内改善营养状况时可选用 CPN7.肠内营养(91 页)(1)定义:将营养物质经胃肠道途径供给患者的营养支持方式。(2)方法:一次性投入、间歇重
5、力滴注、连续输注 3 种(3)适应证(多指经管饲饮食,特别是要素饮食):A.胃肠道疾病B.高代谢状态:严重创伤,大面积烧伤,严重感染和复杂大手术后。C.营养不良:中、重度营养不良,经口摄食不能满足需要者;持续 710 日经口摄入量1000ml 时,补充血容量并输入浓缩红细胞以提高携氧能力.(2)贫血或低蛋白质血症 (3)重症感染 (4)凝血功能异常2.外科输血的禁忌证(105 页)(1)充血性心衰(2)急性肺水肿、恶性高血压、脑出血及脑水肿(3)各种原因所致肾衰而出现明显氮质血症者(4)肝衰及各种黄疸3.外科输血注意事项(106 页)(1)严格查对 (2)认真检查(3)保存时间 3 周(4)放
6、置时间 4h(5)无菌操作 (6)加强观察输血反应(7)保留血袋 2h 以备核查4.输血有关的不良反应(106 页)发热反应(最常见)过敏反应溶血反应(最严重)细菌污染反应5.成分输血的优点(112 页)输用安全疗效好节约血源稳定性好延长了血液的保存时间第六章 休克1.休克(114 页)(1)定义:机体遭到强烈的损害性刺激(各种致病因素)后产生的一种以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。(2)外科分类(按病因)低血容量性休克:创伤性休克失血失液性休克感染性休克:感染后毒素被吸收而致脓毒症引起休克另:内科范畴还有心源性、过敏性和神经源性。各种休克的
7、共同病生基础有效血容量锐减及其组织灌注量不足。2.有效循环血量(23 页)(1)定义:单位时间内通过心血管系统进行的循环血量,不包括贮存在肝溃疡病急性穿孔(上腹部全腹部迅速);穿孔较小或自行闭合(右下腹局限性疼痛注意与阑尾炎鉴别)。C.异位内脏病变引起的腹痛:阑尾变异多见。4.腹痛的性质(367 页)(1)空腔脏器梗阻性病变(阵发性、痉挛性绞痛)(2)腹腔炎症性病变(持续性疼痛)(3)炎症与梗阻同时存在或伴有器官缺血(持续性疼痛阵发性加剧)5.急性阑尾炎(居各种急腹症首位)(379 页)(1)4 种临床类型a.急性单纯性阑尾炎(瘀滞型)b.化脓性阑尾炎(蕴热型)c.坏疽或穿孔性阑尾炎(毒热型)
8、d.阑尾周围脓肿(脓肿型)(2)临床表现:主要症状结肠梗阻(回盲瓣关闭良好)脐周膨胀明显.d.停止排气排便:完全性不排气、排便;高位梗阻以下可自行或在灌肠后排出;肠绞窄血便体征A.一般情况:单纯性肠梗阻早期无明显变化;梗阻晚期或绞窄性可见唇干舌燥眼窝内陷、皮肤弹性消失等缺水征。 B.腹部检查:视机械性可见肠型和蠕动波;肠扭转时腹胀多不对称;麻痹性时腹胀多均匀。触单纯性可有轻度压痛但无腹膜刺激征;绞窄性可有固定压痛和明显腹膜刺激征;蛔虫性条索状团块。叩绞窄性腹腔有渗液,移动性浊音可呈阳性 。听机械性则肠鸣音亢进有气过水声或金属音;麻痹性则肠鸣音减弱或消失。C.直肠指诊:肿瘤可触及包块;肠套叠可触
9、及前端;腹膜炎可有触痛或炎性浸润包块,指诊所得粪便进行隐血实验可得到重要线索。(4)诊断:根据腹痛、呕吐、腹胀和停止肛门排气排便四大临床症状及腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等一般可诊断。X 线对确定是否肠梗阻帮助较大。但须注意有时可完全不具备这些典型表现。(5)治疗A.一般治疗:禁食胃肠减压纠正水电解质酸碱平衡紊乱防治感染和中毒对症治疗B.保守治疗:一般治疗+中医辨证治疗针刺灌肠颠簸等疗法C.手术治疗切除病变肠管行肠吻合术、短路手术、肠造瘘术或肠外置术。解除梗阻病因有粘连松解术、束带切断术、肠套叠和肠扭转复位术。7.急性胰腺炎(409 页)(1)病因梗阻因素(胆结石多见)过量饮酒暴饮暴食感染
10、外伤和手术其他如高钙血症、高脂血症、口服避孕药、长期应用雌激素等。(2)临床表现主要症状:腹痛、恶心呕吐、腹胀。主要体征发热黄疸腹膜炎体征休克皮肤瘀斑手足抽搐手足搐搦ARDS 和 MODS(3)诊断:前提是凡上腹痛的患者都要考虑急性胰腺炎的可能,特别是诊断尚不清或给予解痉止痛药不能缓解时更有可能是胰腺炎。:突发上腹剧痛、恶心呕吐、腹胀并伴腹膜刺激征,经检查可排除胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症,并具备下列 4 项之 2 者即可诊断为重症急性胰腺炎血、尿淀粉酶增高500UL,或突然下降到正常但病情恶化.难复性休克.血性腹水,其淀粉酶增高. B 超或 CT 检查示胰腺肿大,质地不均,胰外有浸润.
11、(4)鉴别诊断(5)治疗第十四章 甲状腺疾病(略)第十五章 乳腺疾病(略)第十六章 胃及十二指肠溃疡1.胃及十二指肠溃疡急性穿孔(386 页)(1)临床表现:较长溃疡病史,常在穿孔前数日溃疡病症状加重,穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生。按穿孔后病理演变过程分为 3 个阶段如下 初期(穿孔早期):骤起上腹部刀割样疼痛,并迅速波及全腹,患者采取蜷曲卧位或蹲位。少数患者疼痛可放射至右肩背。体检患者表情痛苦,腹式呼吸减弱或消失,全腹腹膜刺激征,尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失,可有移动性浊音,听诊肠鸣音减弱或消失。 中期(穿孔后 812h):体温升高,脉快,粪便燥结等。体格检查仅在右上腹或上腹
12、部有压痛和肌紧张,肠鸣音和腹式呼吸可恢复正常。有时胃内容物沿升结肠旁沟向下流至右下腹,可出现右下腹疼痛。重者可见全身感染症状。 后期(感染期):渗出多、感染重者可形成腹腔脓肿或内瘘。患者有高热脉快,肠麻痹,血压下降等感染性休克表现。(2)诊断:往有溃疡病史及发作经过,即突发上腹剧烈疼痛并迅速扩散至全腹,常伴休克症状。检查时腹膜刺激征明显,肝浊音界缩小或消失,X 线示膈下游离气体,诊断性腹腔穿刺抽出含胆汁和食物的残渣液。(3)鉴别诊断:A.急性胆囊炎:右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧,疼痛向右肩放射,伴畏寒、发热。右上腹局部压痛、反跳痛,可触及肿大的胆囊,墨菲征阳性。若胆囊坏疽性穿孔时有弥漫性
13、腹膜炎,易于溃疡病穿孔混淆,但 X 线示膈下无游离气体,B 超能提示胆囊炎或胆囊结石。B.急性胰腺炎:症状由轻至重,早期腹膜刺激征不明显,疼痛多位于上腹部偏左并向背部放射。血清、尿液和腹腔穿刺淀粉酶含量明显升高。X 线示膈下无游离气体,B 超、CT 可提示胰腺肿胀。C.急性阑尾炎:溃疡穿孔后胃内容物沿升结肠旁沟流到右下腹,引起右下腹疼痛和腹膜炎体征,易于急性阑尾炎混淆。但阑尾炎症状比较轻,体征局限于右下腹,麦氏点固定压痛,无腹壁板样强直,X 线示无膈下游离气体。D.胃癌穿孔:症状、体征与溃疡穿孔相似,但预后及处理不同。胃癌的胃病史一般较短,多在一年内,因此对老年人,既往无溃疡病病史,近期内出现
14、胃部不适、消化不良、消瘦贫血等,出现溃疡穿孔的临床表现时,应考虑胃癌穿孔的可能性。(4)溃疡穿孔的治疗:保守治疗手术治疗非手术治疗A.第一期(穿孔期):有效胃肠减压,减少胃内容物继续外溢,利于穿孔闭合和腹膜炎消退;静脉补液,维持水、电解质平衡并给予营养支持;全身应用抗生素控制感染;静脉给予制酸药物;针刺梁门、中脘、内关、足三里等穴位。B.第二期(闭孔期):中药(复方大柴胡汤和大承气汤);继续补充高热量、蛋白质和维生素;酌情应用抗生素(年来体弱、感染症状明显)。C.第三期(康复期):继续应用制酸剂,对幽门螺旋杆菌阳性者可用抗生素,目的是修复溃疡。手术治疗:单纯穿孔修补术彻底性溃疡手术2.胃及十二指肠溃疡外科手术适应症(444 页)