1、 问卷编码 监测点 乡镇 村 家庭户 全国居民吸烟情况调查问卷 省（区、市） 市 县（市、区） 街道（乡镇） 居委会（村） 1. 您现 在 吸烟吗，每天吸、不是每天吸、还是不吸？ 是的，每天吸 是的，但不是每天吸 .跳至问题 3 以前吸，但现在不吸 .跳至问题 8 从不吸 .跳至问题 10 2. 您是从什么时候开始每天吸烟的？（调查员注意：“记不清”填“ 99 ”） 周岁 3. 您是从什么时候开始吸烟的？（调查员注意：“记不清”填“ 99 ”） 周岁 4. 您现在平均每天（每周）吸 多少 支机制卷烟？ （调查员注意：每日吸烟者回答选项 1，非每日吸烟者回答选项 2） 支 /天 支 /周 不吸机
2、制卷烟 5. 过去您是否戒过烟？（这里的戒烟指认真考虑过要戒烟并有所行动） 是，过去 12 个月内 是， 12 个月以前 否 您好！国家卫生计生委正在开展全国居民吸烟情况调查，您被选中参与本次调查。您的参与非常重要，本调查中所有问题的答案没有对错之分，也不涉及您的任何隐私。回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果将被作为制定卫生相关政策的重要依据。 如果您愿意参加本次调查，请签名 ，日期 。 感谢您的支持与配合！ 调查员 调查日期 6. 下面哪个选项最符合您关于戒烟的想法？ 准备在一个月内戒烟 考虑在 12 个月内戒烟 会戒烟，但不会在 12 个月内 不想戒烟 不知道 7
3、. 在过去的 12 个月内，您看病时，医护人员是否建议您戒烟？ 没有看过病 .跳至问题 10 看病时医护人员曾建议戒烟 . 跳至问题 10 看病时医护人员没有建议戒烟 . 跳至问题 10 8. 您停止吸烟多长时间了？ （调查员注意：注意只能填写一项） a 年 b 月 c 周 d 日 调查员注意：如果 戒烟时间 1 年（ 12 个月） . 跳至问题 10 9. 在过去的 12 个月内，您看病时，医护人员是否建议您戒烟？ 没有看过病 看病时医生曾建议戒烟 看病时医生没有建议戒烟 10. 您是否听说过有免费的热线电话可以帮助吸烟者戒烟？ 是 否 11. 您是否拨打过戒烟电话？ 是 否 12. 您会拨
4、打戒烟电话 寻求戒烟帮助 吗？ 非常有可能 有些可能 完全不可能 不知道 13. 您是否听说过戒烟门诊？ 是 否 14. 您是否去过戒烟门诊？ 是 否 15. 您会去戒烟门诊接受戒烟帮助吗？ 是 否 不适用 16. 通常情况下，您每周接触二手烟的天数是？（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾） 每天 平均每周有 4-6 天 平均每周有 1-3 天 没有 不知道 /记不清 17. 一般多久会有人在您家里吸烟，包括您及您的家人？ 每天有 每周有 每月有 不是每个月都有 从没有 不知道 /记不清 18. 下面哪种说法准确地描述了你家是否允许吸烟的规定？ 家里任何地方都不允许吸烟 家
5、里有些地方或者有时可以吸烟 家里任何地方都可以吸烟 没有规定 19. 过去 30 天内，在您工作的地方是否有人在室内吸烟？ 没有工作 /工作场所在室外 是 否 不知道 /记不清 20. 过去 30 天内，您是否在室内公共场所看到有人吸烟？ 没有去过室内公共场所 是 否 不知道 /记不清 21. 据您所知，吸烟会不会造成以下疾病？ 会 不会 不知道 /不确定 a 中风（脑卒中，脑血栓） 1 2 99 b 心脏病发作 1 2 99 c 阳痿 1 2 99 22. 据您所知，吸入二手烟烟雾会不会引起下列疾病？ 会 不会 不知道 /不确定 a 成人心脏疾病 1 2 99 b 儿童肺部疾病 1 2 99
6、 c 成人肺癌 1 2 99 23. 您是否同意标明低焦油含量卷烟的危害比一般卷烟小？ 同意 不同意 不知道 24. 您认为有些卷烟会比另外一些卷烟对人的健康危害小？ 是 否 不知道 25. 如果一个新的卷烟做广告说危害比 其他 卷烟 的 危害小，您是否有兴趣去尝试？ 非常有兴趣 有点兴趣 完全没兴趣 26. 您听说过电子烟吗？ 是 否 27. 在过去 30 天内，您有几天使用过电子烟？ 0 天 1 - 2 天 3 - 5 天 6 - 9 天 10 - 19 天 20 - 29 天 30 天 28. 与卷烟相比，您认为电子烟 危害小得多 危害小一点儿 危害一样大 危害大一点儿 危害大得多 不知
7、道 我从未听说过电子烟 29. 您最近一次给自己买烟时，一共买了多少？ 记录数据，勾选下面单位 支 1 包 2 每包多少支？ _ _ _ 条 3 每条多少支？ _ _ _ 从未买过卷烟 4跳至 问题 31 30. 那次买烟您一共花了多少钱？ （调查员：如果不知道，填 9999） 元 31. 您是否同意提高卷烟税赋以控制烟草消费？ 非常同意 同意 无所谓 .跳至问题 33 不同意 跳至问题 33 非常不同意 .跳至问题 33 32. 若赞成，您认为提高多少为宜？ 0.5 元 /包 1.0 元 /包 2.0 元 /包 3.0 元 /包 其他（请注明） 33. 您是否同意 提高 烟 税 后增加的税收
8、 应主要用于补助社会医疗保险和支持烟草控制的研究及活动 ？ 非常同意 同意 无所谓 不同意 非常不同意 质控员 核查 日期 问卷编码 监测点 乡镇 村 家庭户 全国居民健康素养监测调查问卷 您好！国家卫生计生委正在开展全国居民健康素养调查，目的是了解我国居民健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价全国居民健康素养水平、制定卫生相关政策的重要依据。 如果您愿意参加本次调查，请签名 _，日期 _。 感谢您的支持与配合！ 调查员： 调查日期： 质控员： 核查日期 : 调查员填写： 问卷完成情况： 自填完成
9、因文化程度低，面对面调查 因其他原因，面对面调查（具体请注明： _） 省（区、市） 市 县（市、区） 街道（乡镇） 居委会（村） 一、 判断题（ 请 在您认为正确的题目后的括号内划 “”，认为错误的划 “” ） 结 A01. 预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。（ ） 结 A02. 保健食品不是药品，也不能代替药品治病。（ ） 结 A03. 输液（打吊针）疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。（ ） 结 A04. 水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。（ ） 结 A05. 正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过 1 。（ ） 结 A06. 儿童青少年也
10、可能发生抑郁症。（ ） 结 A07*. 居民可以到社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）免费 获得健康知识。（ ） 结 A08*. “久病成良医 ”，慢性病患者可以根据自己的感受 调整治疗方案。（ ） 结 A09*. 健康体检发现的问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。（ ） 二、单选题（每题后面给出的 4 个选项中， 只有 1 个 正确答案 ，请 在相应 选项序号 上打“”。 如果不知道，请选择 ） 结 B01. 关于健康的概念，描述完整的是： 健康就是体格强壮，没有疾病 健康就是心理素质好，体格强壮 健康不仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应的完好状态 不知道 结 B02.
11、乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人？ 与病人或感染者一起工作、吃饭、游泳 可以通过性行为、输血、母婴传播 同病人或感染者说话、握手、拥抱 不知道 结 B03. 关于自测血压的说法， 错误 的是： 自测血压对高血压诊断有参考价值 高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据 高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了 不知道 结 B04. 关于吸烟危害的说法，哪个是 错误 的？ 烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病 吸烟可以导致多种慢性病 低焦油卷烟危害比普通卷烟小 不知道 结 B05. 下列哪项不是癌症早期危险信号？ 身体出现异常肿块 不明原因便血 体重增加
12、不知道 结 B06. 发生煤气中毒后，救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人？ 给病人喝水 将病人移到通风处 拨打 120，送医院治疗 不知道 结 B07. 对肺结核病人的治疗，以下说法正确的是： 没有优惠政策 国家免费提供抗结核药物 住院免费 不知道 结 B08. 从事有毒有害作业时，工作人员应该： 穿工作服 戴安全帽 使用个人职业病防护用品 不知道 结 B09. 缺碘最主要的危害是： 患上 “非典 ” 影响智力和生长发育 引起高血压 不知道 结 B10. 剧烈活动时，会因大量出汗而丢失体内水分。在这种情况下，最好补充： 白开水 含糖饮料 淡盐水 不知道 结 B11*. 关于国家基本公共卫生服务
13、的理解， 错误 的是： 主要在大医院开展 在基层医疗卫生机构开展 老百姓可免费享受 不知道 结 B12. 下列哪种情况下，应暂缓给儿童打疫苗： 哭闹时 感冒发烧时 饭后半小时内 不知道 结 B13*. 出现发热症状，正确做法是： 及时找医生看病 根据以往经验，自行服用退烧药 观察观察再说 不知道 结 B14. 当患者依照医生的治疗方案服药后出现了不良反应，正确的做法是 : 自行停药 找医生处理 继续服药 不知道 结 B15*. 要想了解某个医疗机构是否合法，可以通过以下哪种方法判断？ 根据医院规模判断 咨询当地卫生局，或到卫生局网站上查询 根据医疗设施条件判断 不知道 结 B16. 某地发生烈
14、性传染病，以下做法正确的是： 这个病 与我 无关 ， 不必理会 如果我是当地人，就会关注疫情 不管是否是当地人，都需关注疫情变化 不知道 结 B17. 警示图 表示： 该场所易发生火灾 该场所某区域存在易爆物，不允许靠近 该物品具有毒性或该场所存在有毒物品 不知道 结 B18*. 全国统一的免费卫生热线电话号码是： 12302 120 12320 不知道 结 B19*. 以下关于就医的说法， 错误 的是： 尽可能详细地向医生讲述病情 如果有以往的病历、检查结果等，就医时最好携带 为了让医生重视，可以把病情说得严重些 不知道 结 B20. 某药品标签上印有 “OTC”标识，则该药品为： 处方药，
15、必须由医生开处方才能购买 非处方药，不用医生开处方，就可以购买 保健品 不知道 结 B21. 关于开窗通风，以下说法 错误 的是： 冬天要少开窗或不开窗，避免感冒 开窗通风可以稀释室内空气中的细菌和病毒 开窗通风可以使阳光进入室内，杀灭多种细菌和病毒 不知道 结 B22. 用玻璃体温计测体温时，正确的读数方法是： 手持体温计水银端水平读取 手持体温计玻璃端竖直读取 手持体温计玻璃端水平读取 不知道 结 B23. 成年人的正常脉搏次数是： 30 50 次 /分钟 60 100 次 /分钟 100 120 次 /分钟 不知道 结 B24. 妇女从怀孕到分娩，至少要进行几次孕期检查？ 3 次 5 次
16、 7 次 不知道 结 B25. 皮肤轻度烫伤出现水泡，以下做法正确的是： 挑破水泡，这样恢复的快 水泡小不用挑破，水泡大就要挑破 不要挑破水泡，以免感染 不知道 结 B26. 发生火灾时，正确逃生方法是： 用双手抱住头或用衣服包住头，冲出火场 向头上和身上淋水，或用浇湿的毛毯包裹身体，冲出火场 边用衣服扑打火焰，边向火场外撤离 不知道 三、多选题 （ 每题有 2 个或 2 个以上正确选项，请在相应选项序号上打 “”。如果不知道，请选择 。 ） 束带结 C01. 关于促进心理健康的方法，以下说法正确的是： 生活态度要乐观 把目标定格在自己能力所及的范围内 建立良好的人际关系，积极参加社会活动 通
17、过吸烟、喝酒排解忧愁 不知道 束带结 C02*. 以下关于就医的说法，正确的是： 不是所有的病都能够治愈 只要进了医院，病就会好转 医院就是治病的地方，治不好病就是医院的责任 生老病死是客观规律，需要理性看待诊疗结果 不知道 束带结 C03. 关于肝脏描述，以下说法正确的是： 能分泌胆汁 有解毒功能 是人体重要的消化器官 肝脏有左右两个 不知道 束带结 C04*. 孩子出现发热、皮疹等症状，家长应该： 及时去医院就诊 应暂停去幼儿园 及时通知孩子所在幼儿园的老师 可以让孩子照常去幼儿园 不知道 束带结 C05. 下面的说法， 正确 的有： 老年人治疗骨质疏松，为时已晚 骨质疏松是人衰老的正常生
18、理现象 中老年人饮奶可以减少骨质丢失 多运动可以预防骨质疏松 不知道 束带结 C06. 选购包装食品时，应注意包装袋上的哪些信息？ 生产日期 保质期 营养成分表 生产厂家 不知道 束带结 C07. 发现病死禽畜，应做到： 不宰杀，不加工 不出售，不运输 不食用 煮熟煮透可以吃 不知道 束带结 C08. 遇到呼吸、心跳骤停的伤病员，应采取哪些措施？ 人工呼吸 胸外心脏按压 拨打急救电话 给予高血压治疗药物 不知道 束带结 C09. 吃豆腐、豆浆等大豆制品的好处有： 对身体健康有好处 对心血管病患者有好处 增加优质蛋白质的摄入量 防止过多消费肉类带来的不利影响 不知道 束带结 C10. 运动对健康
19、的好处包括： 保持合适的体重 预防慢性病 减轻心理压力 改善睡眠 不知道 束带结 C11. 某报纸上说，任何糖尿病患者通过服用某降糖产品，都可以完全治愈。看到这条信息后，以下哪些描述是正确的？ 这条消息不可信 这消息真好，赶紧去告诉糖尿病朋友 向社区医生咨询、核实 赶紧去购买 不知道 束带结 C12. 咳嗽、打喷嚏时，正确的处理方法是： 用手直接捂住口鼻 用手帕或纸巾捂住口鼻 用胳膊肘弯处捂住口鼻 不用捂住口鼻 不知道 束带结 C13*. 以下关于住院时间的看法，正 确的是： 住院时间越长，治疗效果越好 治疗效果与住院时间长短没有必然的联系 住院时间长短依病情而定 住院时间过短是医生不负责任的
20、表现 不知道 束带结 C14*. 以下关于就医的说法，正确的是： 一生病就应该去大医院 应尽量选择附近的社区医院诊疗，必要时再去大医院 后期康复治疗时，应回到社区进行管理 后期康复治疗时，应该去大医院 不知道 束带结 C15. 母乳喂养对婴儿的好处 ： 母乳喂养可以使婴儿少生病 母乳是婴儿最好的天然食品 婴儿配方奶粉比母乳营养更丰富 母乳喂养有利于婴儿的心理发育 不知道 束带结 C16. 保管农药时，应注意： 农药应保管在固定、安全的地方 农药不能与食品放在一起 如果手上不小心沾染了农药，只要皮肤没有破损，就不用冲洗 农药要放在小孩接触不到的地方 不知道 束带结 C17. 在户外，出现雷电天气
21、时，以下做法正确的是： 躲在大树下 远离高压线 避免打手机 站在高处 不知道 四、情景题（请您 先 阅读材料， 然后 回答相关问题 。 单选题只有 1 个正确答案，多选题有 2 个 或 2 个 以上正确答案 。请 在相应 选项序号 上打“”。 如果不知道，单选题请选择 ，多选题请选择 ） BMI 指体质指数，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。具体计算方法是以体重（公斤， kg）除以身高（米， m）的平方，即 BMI=体重 /身高 2 (kg /m2)。对于中国成年人， BMI18.5 为体重过低， 18.5 BMI24 为体重正常， 24 BMI28则为超重， BMI
22、28为肥胖。 结 D01. 李先生， 45 岁，身高 170 厘米，体重 160 斤，他的 BMI 该怎样计算？（单选题） (80)2 /170=37.6 80/(1.7)2 =27.7 160/(1.7)2=55.4 不知道 结 D02. 参照中国成年人体质指数的标准，李先生属于：（单选题） 肥胖 体重正常 超重 不知道 束带结 D03. 李先生要控制体重，可以采取以下哪些方式？（多选题） 不吃主食 每天运动至少半小时 减少油脂摄入 只吃蔬菜水果 不知道 结 D04. 李先生容易患以下哪种疾病？（单选题） 高血压 骨质疏松 胃溃疡 不知道 五、基本情况 结 F01. 性别： 男 女 F02.
23、 出生年月： 年 月 结 F03. 您的民族： 汉族 回族 苗族 维吾尔族 满族 壮族 其他 _ 结 F04. 您的文化程度： 不识字或识字很少 小学 初中 高中 /职高 /中专 大专 /本科 硕士及以上 结 F05. 您的职业是： 公务员 教师 医务人员 其他事业单位人员 学生 农民 工人 其他企业人员 其他 F06. 您的家庭人口数 _人 F07. 过去一年，您家庭年收入大约是 _元 结 F08. 您是本地户籍吗？ 是 否 束带结 F09. 您现在是否患有以下慢性病？（可多选） 没有患慢性病 跳至 F11 高血压 心脏病 脑血管疾病（如中风、脑梗塞、脑血栓等） 糖尿病 恶性肿瘤 其他 结
24、F10. 您第一次被确诊患慢性病，到现在有 年。 （不足 1 年，填 “半年 ”） 结 F11. 在过去一年里，您认为自己的健康状况： 好 比较好 一般 比较差 差 调查到此结束。再一次感谢您的支持与合作！ 调查员填写： 15 69 岁家庭成员登记表 姓名 性别 1=男 2=女 年龄 家庭成员 编号 填写家庭成员登记表、抽取调查对象的方法： 1. 只填写 15 69岁常住人口 2. 先填男性，按照年龄从大到小顺序 3. 再填女性，按照年龄从大到小顺序， 4. 给表格中的家庭成员顺序编号 5. 对照分配的 KISH表代码，找到 KISH 表指示的家庭成员序号，该家庭成员即为抽取的调查对象 6. 对抽取的调查对象进行问卷调查 结 G01. 15 69 岁家庭成员数： 人。（与上表的总人数相同） 结 G02. 分配给该家庭的 KISH 表代码是： A B1 B2 C D E1 E2 F
