1、一般资料姓名:袁安容 性别 女 年龄 76 岁 婚姻 已婚 住院号 483514患者因“右侧肢体骨折六天外固定术后一天伴呼吸困难六小时”， 2016 年 06 月 20 日门诊拟“肺动脉栓塞”收住我院介入科。于 06-21 在局麻下行“下腔静脉滤器置入术”四史：现病史：患者于六月十四跌倒，外院诊断为“右肱骨外科颈粉碎性骨折；右耻骨上支骨折”予局部外敷中药，高分子夹板及绷带外固定。06-20 凌晨四点左右出现呼吸困难、胸闷不适等症状，D-二聚体 4578.02ng/ml，胸部 CT 平扫考虑肺栓塞可能。2016 年 06 月 20 日门诊拟“肺动脉栓塞”收住我院介入科。于 06-21 在局麻下行
2、“下腔静脉滤器置入术” ，术后予抗凝溶栓治疗，患者 braden 评分 11 分，Autar 评分 27 分，自理能力评分 20 分，疼痛评分为 3 分，误吸评分为 3 分。既往史：有“高血压”病史十年，自服硝苯地平缓释片、美托洛尔治疗，有“糖尿病”史十年，口服格列吡嗪缓释片治疗。 个人史：患者出生并生长于句容，未久居外地。平时不经常锻炼，不吃保健品，也不看一些关于保健方面的书籍。育有两女，身体均健康。家族史：无特殊家族遗传病史。五方面饮食：患者平时饮食以米面为主，荤素搭配，饭量中等，术后因骨折卧床饭量稍减少。睡眠： 患者平时睡眠好。术后早期因伤口不适睡眠质量下降。排泄：大小便正常 。自理能力
3、：平时在家生活基本完全自理，术后自理能力受限，需人照顾社会心理：患者育有两女，平日家庭和睦。患者自从患病配合治疗，住院期间保姆照顾。家庭经济能力一般，住院有医保。体格检查：体温 37 脉搏 80 次/分 呼吸 20 次/ 分 血压 113/75mmHg。右上肢及右大腿夹板外固定，右下肢 1 度肿胀，末梢血运良好，足背动脉搏动良好，皮肤完整。异常实验室检查：血浆(2016-06-21): D-二聚体:12.04 mg/L;血浆(2016-02-22): D-二聚体:8.32mg/L; 血浆纤维蛋白原： 4.042g/L血清(2016-02-21):甘油三脂:2.01moml/L;葡萄糖：10.6
4、1 moml/L，总蛋白：58.7 g/LCT 提示肺动脉栓塞可能，B 超示右下肢静脉血栓护理计划姓名 袁安容 科别 介入 床号 19 住院号 483514日期 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名2016-06-20 1、潜在并发症：心跳骤停2、气体交换受损：与呼吸困难有关护理目标：患者未发生心跳骤停。护理措施：1绝对卧床休息 禁止随意搬动患者及剧烈活动，禁止用力拍背及按摩，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。2吸氧。 3观察生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等。4定期复查动脉血气及心电图。5.如出现心脏骤停，立即抢救。（1）立即拳击心前区，如无心跳恢复行胸外心脏按压和气囊辅助呼
5、吸，并迅速通知医生。（2）如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。（3）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。（4）保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。（5）迅速准确地配合抢救并做好记录。护理目标：患者血氧饱和度维持在 95%以上护理措施：1 安置患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位2 为病人提供一个安静舒适的环境，调节好适宜的温湿06-22患者未发生心跳骤停。06-22患者血氧饱和度维持在95%马静马静2016-06-213、焦虑：与担心疾病预后不良和环境改变有关4、舒适的改变：与术后伤口疼痛及骨折夹板固定不适有关5 自理能力缺陷：与躯体移动障碍有关度，室内定时开窗通风3
6、 观察呼吸频率、幅度及变化特点4 遵医嘱给予吸氧，保持呼吸道及输氧装置通畅。5 监测生命体征，特别是血氧饱和度的变化。6 予以心理护理，减少情绪波动，增加安全感。 护理目标：病人适应住院环境，焦虑紧张感减轻1 热情接待病人，介绍病区环境及床位医生和责任护士。2 多于病人交流了解病人心理状况，积极开导病人，鼓励病人保持乐观积极的心态。 3 保持病室环境安静舒适，空气流畅。 4 解释各种检查和治疗的必要性。护理目标：病人主诉疼痛不适感减轻。护理措施1.观察疼痛的部位、性质、持续时间和程度。2 观察并检查患肢皮肤温度，肢端血液循环，肢体远端活动情况，外固定效果及肢体摆放位置等，如有异常及时纠正。3
7、抬高患肢，促进淋巴和静脉回流，减轻肿胀。4 分散注意力以减轻疼痛，必要时使用止痛剂。5 妥善保护好患处，避免患处的过度转动及被褥对其的直接压迫。护理目标：病人卧床期间生活需要能得到满足。 护理措施： 1.床旁备呼叫器。常用物品(如口杯、痰杯、毛巾、尿壶、06-21 患者焦虑紧张感减轻，积极配合治疗06-25 患者疼痛感减轻 06-25 患者生活需要基本满足。马静马静马静2016-06-222016-06-236.有皮肤完整性受损的危险：与皮肤营养障碍、下肢水肿，急性期绝对卧床有关。7.有再栓塞的危险便器等)放在病人伸手可及的地方。2.指导病人床上使用大小便器。便后协助病人做好会阴部及肛周的清洗
8、工作。3.为病人提供适合就餐的体位和环境。帮助病人洗漱、更衣、床上擦浴等。4.协助病人进行晨、晚间护理。对病人进行心理疏导，使其在接受治疗的同时，主动发挥自我护理的能力，做些力所能及的事情。护理目标：患者住院期间不发生压疮护理措施： 1 做好皮肤护理，保持床单元的整洁2 协助患者每 2-4 小时翻身，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤，3 勤擦洗，注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤4 注意观察患肢血液循环和手指活动情况，及时调整夹板松紧度，定以防皮肤损伤，保持有效的外固5 汗湿衣裤及时更换护理目标：患者未在发生栓塞护理措施： 1 需绝对卧床休息，一般需绝对卧床 2-3 周。不可过度
9、屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。2 有效制动，急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩3 要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，06-25 患者未发生压疮。06-25患者未在发生栓塞马静马静2016-06-228.知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关。避免用力4 卧床期间所有的外出检查均要平车接送5 测量双下肢腿围，距髌骨上缘 15cm 处，距髌骨下缘10cm 处，做好记录并交班。如两腿围差别超过 2cm 或较前增粗，应引起重视，可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血栓。6 备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等，保证急救用品处于备用状态。 护理目标：患者了解自己疾病的形成原因、预后及注意事项护理措施：1 向病人及家属宣教有关保健知识及疾病相关知识，使其树立战胜疾病的信心。 2 鼓励病人进行有效的沟通。3 安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给与反馈。06-25 患者基本了解自身疾病的相关知识马静
