1、注意事 项 赴 美 移 民 人 员 健 康 检 查 申 请 表 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR IMMIGRANT TO US 年龄（ 周岁 ）Age 签证类 型 Visa Category 姓名 Full Name 出生日期 Birth Date 性别 Gender 面谈日期 Interview Date 护照号码 Passport No 档案号码 Case No 国籍 Nationality 出生地 Birth Place 婚姻状况 Marital Status 现居住国 Present Country 原居住国 Prior Country 电话号码 Tel
2、ephone 居住地址 （英文） Present Address 邮政编码 Postal Code 电子邮箱 E-mail 美国地址 （英文） US Address 在美居住城市 （英文全称） US City 在美居住州 （英文全称） US State 美国邮编 （英文） US Postal Code 1.您是 否做 过赴 美移 民体 检？（请填 写“ 是” 或“ 否” ） Have you taken the immigration health check once before ？（Please answer Yes or No ） 2.上次 移民 体检 日期 Last date of
3、immigration health check 3.最近 七天 内您 是否 发热 和咳嗽 ？（请填 写“ 是” 或“否 ” ） Do you have cough or fever within last week？（Please answer Yes or No ） 4.您是否得 过肺 结核 ？ （请填写 “是 ”或 “否 ” ） Do you have history of Tuberculosis ？（Please answer Yes or No ） （5-6 题仅针对女性 No.5,6: Female applicants only. ） 5.末次 月经 开始 日期( 月- 日-
4、年) Last menstrual period ( mm-dd-yyyy) 6.您现在是 否怀 孕? （请 填写“是 ”或 “否 ” ） Are you pregnant now? （Please answer Yes or No ） 7. 本人已校对确认个人资 料无误，并对填报的 信息 负责。 I declare that the information I have provided above is to the best of my knowledge and true. 申请人/ 监护人签名（请 打印 此表格并 亲笔签名） Signature of applicant/guardi
5、an 日期 Date :A 021-62686428 021-63295026 021-62686187 联 系 电 话 （ 周 一 至 周 五 8 ：00-15 ：30, ） 国 定 假 日 除 外 Tel:( Monday to Friday 8:00-15:30, ) National holidays excluded 预防接种申请单 预 防 接 种 预 防 接 种 B J Z - 0 4 8预防接种记录单 B J Z - 0 4 8021-62686428 021-63295026 021-62686187 联 系 电 话 （ 周 一 至 周 五 8 ：00-15 ：30, ） 国
6、定 假 日 除 外 Tel:( Monday to Friday 8:00-15:30, ) National holidays excluded 未 成 年 人( 1 8岁) 家 长 / 监 护 人 签 名/Signature of parent/guardian Is your child ,or any person who lives with or takes care of him/her,taking cortisone,prednisone,other steroids,anticancerdrugs,or radiation ? treatments During the p
7、ast One year,has your child received a transfusion of blood or plasma,orany treatment of immunoglobulin? Does your child have epilepsia or any other neuropsychical system problems? Does your child have any of the following diseases? 作 记 或 带 状 疱 疹 是 否 随 身 带 有 过 去 曾 经 接 种 疫 苗 的 预 防 接 种 记 录 ？Do you bri
8、ng your child s vaccination record with you? Is your child sick today? Has your child ever had a serious reaction after receiving a vaccination ? Does the child have allergies to medications, food (eggs ect.),or any vaccine? Has your child vaccinations ? received any in the past four weeks Does your
9、 child,or any person who lives with or takes care of him/her, have cancer,leukemia,AIDS,or any other immune system problem? :A Application Form and Screening Questionnaire for Children and Adolescents Immunization ( 18years) 预 防 接 种 申 请 单 B J Z - 0 4 8未 成 年 人( 1 8岁) 家 长 / 监 护 人 签 名/ 日 期 Signature of parent/guardian/Date: Record for Children and Adolescents Immunization ( 18years) 预 防 接 种 记 录 单 B J Z - 0 4 8
