营养不良再认识.pdf

1、专家论坛营养不良再认识石汉平，许红霞，林宁，江华，李苏宜，李增宁，丛明华，周莉，胡雯，赵长海，刘英华，朱翠凤，方玉，郑璇，葛声，施咏梅，施万英（中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会，北京 100012）通讯作者：石汉平，电子邮箱：营养不良的英文有 malnutrition 和 malnour-ishment 两种表达，比较而言， malnutrition 使用更加广泛。营养不良是一个古老的疾病，从人类诞生的那一刻开始，营养不良便伴随左右，一直与人类形影不离。即使到了物质文明高度发达的今天，营养不良仍然是人类的主要死亡原因。世界粮农组织（ Food and Agriculture Organ

2、ization，FAO）报告1， 2007 年全世界有 9.23 亿人营养不足（ malnourished）， 比 19901992 年期间增加了 8千万。世界卫生组织（ The World Health Organiza-tion， WHO） 2013 年报告2，营养不良是全世界儿童死亡的最主要原因（ far the largest contributor to child mortality），全世界死于营养不良的儿童占全因死亡儿童的 45%。美国慈善总会官方网站 2015年报告 ：美国目前有 4880 万人营养不足，其中包括 1620万儿童。美国尚且如此， 其他 国家可想而知。尽管营养不

3、良发病如此普遍，后果如此严重，但是，营养不良的定义、营养不良的诊断、营养不良的分类至今没有一个世界公认的标准，本文叙述营养不良的定义、分类、诊断及治疗的演变过程。1 定义营养不良的定义一直在动态变化中，大致分为 3 个阶段。1.1 第一阶段 早期的营养不良定义完全等同于营养不足（ undernutrition 或 undernourishment）， 就是特指营养不足，没有营养过剩（ overnutrition）的内涵。因为营养不足、饥饿一直是人类挥之不去的恶魔，营养不足曾经长期是人类的第一死亡原因 ；营养过剩几乎不存在，即使存在也是极个别的问题。早期营养不良的定义为 ：食物或某种营养素（包括

4、能量、脂肪、碳水化合物、蛋白质、维生素及矿物质）摄入不足、或营养素吸收和利用障碍导致的一种状态，如食物摄入不足导致的儿童生长发育迟缓，蛋白质摄入不足导致的 “ 大头婴 ” ，铁摄入不足导致的贫血，维生素 C 摄入不足导致的 “ 坏血病 ” ，维生素 A 摄入不足导致的 “ 夜盲症 ” ，维生素 B1摄入不足导致的 “ 脚气病 ” 等。 Pubmed 上能够查阅到的第一篇讲述营养不良的文献是 1915 年的 Science 杂志3，实际上营养不良的早期文献要远远早于 1915 年。但是，营养不良最先是什么时候、什么人提出的，作者目前没有办法考证。 19141918 年第一次世界大战期间，美军每

5、5 名男性士兵中就有 1 名因营养不良导致的身体功能障碍而不能参战。 1920 年有人报告美国堪萨斯城学龄儿童营养不良发生率高达 40%。1921 年 Brown A 及 Davis GA 报告，加拿大多伦多公立学校 44% 的学生体重不足4。1.2 第二阶段 随着社会经济的发展及饮食、生活方式的变化，营养过剩逐渐增加，肥胖问题日趋严重。为了应对这一变化，学者赋予营养不良新的内涵，将营养不良分为营养不足及营养过剩两种。早在 1923 年， Tidmarsh FW5就提出营养不良定义的两个方面 ：相对于身高，体重低于或超出正常标准就为营养不良（ malnutrition may be de-fi

6、ned as a condition existing when the body weight is above or below the normal standard for the individual, based on the height of that individual）。这可能是人类第一次将营养过剩加入营养不良的定义中，也可能是第一次用 BMI 来诊断营养不良。2006 年 ESPEN 在 ESPEN 指南的名词及定义中将营养不良定义为6：营养不良是能量、蛋白质及 其他 营养素不足或过多（或不平衡）引起的，可以检测到的组织 / 身体组成（体型、体态及成分）变化、功能下降及

7、不良临床结局的一种营养状态Malnutrition is a state of nutrition in which a defi-ciency or excess（ or imbalance） of energy， protein，and other nutrients causes measurable adverse effects on tissue/body form（ body shape， size and composi-tion） and function， and clinical outcome。明确地将营养不良分为营养不足及营养过剩两种。1.3 第三阶段 在 ESPEN

8、 2006 年指南将营养不良分为营养不足及营养过剩的 10 年后， 2015 年ESPEN 发表了专家共识，提出了营养紊乱（ nutri-肿瘤代谢与营养电子杂志 2015 年 12 月第 2 卷第 4 期 Electron J Metab Nutr Cancer，Dec. 2015，Vol. 2， No. 4 1tion disorder）的概念及其诊断体系7，将营养紊乱分为 3 类 ：营养不良（ malnutrition）、微量营养素异常（ micronutrients abnormalities）及营养过剩（ overnutrition）。实际上是将微量营养素异常、营养过剩从以前的营养不良

9、内涵中剥离出来，并将营养不良分为饥饿相关性低体重（ starvation-related underweight）、恶液质 / 疾病相关性营养不良（ ca-chexia/disease-related malnutrition）、肌肉减少症（ sarcopenia）及虚弱症（ frailty） 4 类，似乎是将营养不良局限为能量及宏量营养素摄入不足、吸收或利用障碍导致的一种状态 ， 图 1。在 2015 年的 ESPEN 专家共识中，还提出了一个与以往不同的营养不良诊断标准：通过营养筛查（ NRS-2002、 MNA-SF 或 MUST 均可用）发现营养不良风险的患者，符合下述 3 条中的任何

10、一条，均可以诊断为营养不良 ： BMI10% ；或 3 个月内体重下降 5%）及年龄特异性 BMI 下降（青年人 20kg/m2， 70 岁以上老人 22kg/m2） ； 体重下降（与平时体重相比，任何时间的体重下降 10% ；或 3 个月内体重下降 5%）及无脂肪体重指数（ fat free mass index，FFMI）降低（女性 15kg/m2，男性 17kg/m2）。该共识强调营养不良诊断的前提条件是具有营养不良风险，即 ：有营养不良风险的患者符合上述标准时才可以诊断为营养不良 ；没有营养不良风2 类型2.1 根据营养素分型 20 世纪 60 年代的非洲灾荒发生后， WHO 提出根据

11、营养素摄入情况，将营养不足分为能量缺乏型及蛋白质缺乏型两种8，该方法是基于公共卫生领域的人群营养不良分类，导致营养不良的常见原因是天灾（极端气候导致的农业减产）人祸（战争或冲突）。2.1.1 能量缺乏型 以能量摄入不足为主，表现为皮下脂肪、骨骼肌显著消耗和内脏器官萎缩，称为消瘦型营养不足，又称 marasmus 综合征。严重体重丢失是一个主要特征，体重丢失的主要原因是脂肪储备丢失。2.1.2 蛋白质缺乏型 蛋白质严重缺乏而能量摄入基本满足者称为蛋白质缺乏型营养不良，又称为水肿型营养不足、 kwashiorkor 综合征、恶性（蛋白质）营养不良。劣质奶粉（蛋白质不足）造成的大头婴是一种典型的 k

12、washiorkor 症。外周组织水肿及腹水是主要特征。2.1.3 混合型 数十年的临床实践证明， WHO 提出的上述两型概念没有帮助临床识别和诊断营养不良，因为临床上的营养素缺乏都是混合的。有鉴如此， Waterlow JC 等9人提出了混合型营养不良的概念，即通常所称的蛋白质 - 能量营养不良（ protein-energy malnutrition， PEM），又称为 ma-rasmic kwashiorkor 综合征，是医院最常见的一种类型。其特征为能量与蛋白质均缺乏。2.2 根据炎症分型 2010 年， Jensen GL 等10国际共识与指南专家委员会提出建议，将成人临床营养不良分

13、为 3 类，该分类方法是基于医院背景的成人临床营养不良分类，导致营养不良的原因是险的患者，即使具备上述诊断标准，也不能诊断为营养不良。不同阶段营养不良的定义与内涵见表 1。表 1 不同阶段营养不良的内涵比较参数 第一阶段 第二阶段 第三阶段营养不足 能量 宏量营养素 微量营养素 营养过剩 能量 宏量营养素 微量营养素 肿瘤代谢与营养电子杂志 2015 年 12 月第 2 卷第 4 期 Electron J Metab Nutr Cancer，Dec. 2015，Vol. 2， No. 42图1 ESPEN 2015 年的营养紊乱内涵图 2 营养不良的四维度分析注： TBARS， thiobar

14、bituric acid reactive substances，硫代巴比妥酸反应产物； REE， resting energy expenditure，静息能量消耗；BEE， basal energy expenditure，基础能量消耗； PIF， proteolysis-inducing factor，蛋白水解诱导因子； LAF， lipid mobilizing factor，脂肪动员因子； FFA， free fatty acids，游离脂肪酸表 2 营养不良的病理生理特征核对表条目 低 正常 高能量消耗应激反应炎症水平代谢紊乱肿瘤代谢与营养电子杂志 2015 年 12 月第 2 卷

15、第 4 期 Electron J Metab Nutr Cancer，Dec. 2015，Vol. 2， No. 4 3疾病或创伤。2.2.1 饥饿相关性营养不良 一种没有炎症反应的慢性饥饿，如神经性厌食 ；该条件下，营养不良的病理生理特征是合成代谢及分解代谢均下降，脂肪丢失为主。增加营养摄入即可完全逆转脂肪及瘦体组织减少，改善不良临床结局。2.2.2 急性疾病或创伤相关性营养不良 伴有严重的急性炎症反应，如严重感染、烧伤、创伤及闭合性颅脑损伤。该条件下，营养不良的病理生理特征为静息能量消耗（ resting energy expenditure，REE）升高、分解代谢加速、瘦体组织（氮）丢失

16、增加。营养支持的目的是维护重要器官功能，保护宿主反应。单独的营养支持只能部分逆转或预防肌肉蛋白质丢失，因此需要抑制炎症、调节代谢。免疫营养素的应用恰逢其时11。2.2.3 慢性疾病相关性营养不良 伴有轻度、中度慢性炎症，如慢性器官功能不全、恶性肿瘤、风湿性关节炎、肌肉减少性肥胖。该条件下，营养不良的病理生理特征介于上述二者之间。营养支持是整个治疗计划中的有机部分，是支持性的，可以有效地促进药物的治疗效果。2.3 根据机体状况分型 为了更好地指导临床治疗，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会提出应该对营养不良进行四维度分析12，包括能量消耗、应激、炎症及代谢，从而将营养不良分为 ：高能耗型营

17、养不良及低能耗型营养不良，有应激的营养不良与无应激的营养不良，有炎症反应的营养不良及无炎症反应的营养不良，有代谢紊乱的营养不良及无代谢紊乱的营养不良，图 2。有应激，不一定有炎症，轻度、短期应激不一定必然导致炎症 ；有炎症，必定有应激，能量消耗必然升高 ；有炎症，不一定有代谢紊乱，轻度、短期炎症不一定必然导致代谢紊乱 ；有代谢紊乱，必定有炎症 ；四者呈现一种层次递进的关系。据此，我们设计了一份营养不良病理生理学变化核对表，以方便指导临床治疗，表 2。3 诊断3.1 二级诊断 传统的营养不良诊断分为营养筛查、营养评估两个层次。曾几何时，业界对营养筛查、营养评估的定义分歧很大，对不同工具如SGA、

18、 PG-SGA 究竟是筛查工具还是评估工具有不同的看法，在国内出版的临床营养学教科书中，对 SGA 的归属就有不同的描述。传统的二级诊断方法将 NRS 2002、MUST、MST、MNA-SF、SGA、PG-SGA 等全部归为营养筛查 。 目前，对营养筛查、营养评估工具性质的认识基本趋向一致，认为 NRS 2002、 MUST、 MST、 MNA-SF 是筛查工具，SGA、 PG-SGA 是评估工具。但是，对营养评估的内容争议非常大，国内如此，国外亦如此。 Soeters PB 等13提出对患者进行营养评估时应该包括如下4 个方面 ： 营养素平衡 ； 人体组成 ； 炎症水平 ； 肌肉、免疫及认

19、知功能。目前，临床实际工作中，将筛查以外的所有内容全部归入营养评估的篮子里面，如血液蛋白质检测、淋巴细胞计数、器官功能评价、人体成分分析、代谢活性检测、影像学检查等等，使得营养评估的范畴过大、过泛，缺乏清晰的概念。实际上，根据营养评估的定义，上述内容不属于营养评估的范畴。而且将器官功能评价、人体成分分析、代谢及炎症水平检测与SGA 归为一类，难免有点牵强附会。3.2 三级诊断 为了走出营养不良诊断中的上述困境，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会综合现有的营养不良诊断方法，分析不同方法的适用范围，遵循集成创新的原则，参照肿瘤三级诊断的概念，提出将营养不良（特指营养不足）的传统二级诊断（营养

20、筛查、营养评估）改为三级诊断（营养筛查、营养评估、综合评定）12。4 治疗4.1 营养补充 能量及营养素的供给是治疗所有各种类型营养不良的基础与前提。临床实际工作中，能量的供给也经历了一个发展过程，由一个极端、传统的深静脉 / 高热卡 40kcal/(kgd)向另外一个极端、低蛋白 0.8kcal/(kgd)/ 低热卡100kcal/(kgd) 转变。但是，目前已经趋向理性 ，表 3 营养不良三级诊断的内涵项目 营养筛查 营养评估 综合测定内容 营养风险、营养不良风险及营养不良筛查营养不良及其严重程度的评估营养相关多参数、多维度综合评定时机 入院 24 小时内 入院 48 小时内 入院 72

21、小时内实施人员护士 营养护士、营养师或医生不同学科人员方法 简要营养相关病史+ 体重（ BMI），如 NRS 2002，MUST， MST 等营养相关病史 +营养相关体格检查，如 SGA，PG-SGA病史 + 体格体能检查 + 实验室检查 +器械检查，上述项目仍然是与营养和代谢相关结果 定性 半定量 定量数据目的 判断有无营养风险 明确有无营养不良及其严重程度了解营养不良的原因、类型及后果诊断结论有、无营养风险 有无营养不良、营养不良（轻、中、重度）营养不良原因，类型，有无器官功能障碍后续处理制定营养计划，实施营养评估实施营养干预，进行综合测定综合治疗表 4 营养不良第三级诊断（综合测定）的内

22、容与方法病史采集 体格体能检查 实验室检查 器械检查现病史 体格检查 血液学基础 传统影像学检查既往史 人体学测量 重要器官功能 人体成分分析膳食调查 体能测定 激素水平 代谢测定健康状况评分炎症水平 功能影像学检查，如 PET-CT生活质量评估营养组合心理调查 代谢因子及产物图 3 营养不良的三级诊断及其干预流程图图 4 不同类型营养不良导致的瘦体组织丢失及其对营养支持的反应注： NS， nutrition support，营养支持肿瘤代谢与营养电子杂志 2015 年 12 月第 2 卷第 4 期 Electron J Metab Nutr Cancer，Dec. 2015，Vol. 2，

23、No. 44新的营养不良三级诊断体系中，一级诊断（营养筛查）的内容与传统的营养筛查 不 完全一致，不再把 SGA、 PG-SGA 作为筛查工具；二级诊断（营养评估）特指采用评估量表对患者实施的营养评估 ；三级诊断（综合评定）是指传统营养评估方法中除营养评估量表以外的 其他 内容，表 3， 4。从而使营养不良的诊断思路更加明确，流程更加通畅，操作更加简便，具体内容见图 3。即 强调目标需要量。不同类型的营养不良对营养支持的治疗反应各不相同。单独营养供给可以有效治疗没有炎症、甚至轻、中度炎症的营养不良，逆转其病理生理进程，改善临床结局。传统的营养不良治疗通常也只专注于提供能量及营养素。但是，对伴随

24、严重炎症反应、代谢紊乱的营养不良患者，单独的营养供给常常显得力不从心，难以取得满意疗效，需要联合药物治疗。不同类型营养不良导致的瘦体组织丢失及其对营养支持的反应见图 44.2 精准营养治疗 随着对营养不良原因、类型及后果的研究分析，现代营养不良的治疗应该实施靶向营养治疗、或精准营养治疗、或代谢调节治疗，注重患者的炎症调控、免疫调节、氧化还原反应修饰及代谢调节。该条件下免疫营养素的使用大有裨益。通过选择不同免疫营养素如 -3 脂肪酸、精氨酸、 BCAA、谷氨酰胺、核苷酸、抗氧化剂、收稿日期 : 2015-12-02本文编辑 : 鲁运新参考文献1. Josserand H, Gunjal K, G

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31、4 5 微信 我国第一部肿瘤恶液质出版恶性肿瘤具有最高的恶液质发病率，文献报告 60% 80% 不等，严重威胁人民群众的身体健康。长期以来，医学界一直把恶液质描述为疾病的终末状态，等同于药石罔效，等同于行将就木。实际上，肿瘤恶液质是一种可以提前预防和治疗的临床症候群。有鉴于此，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会主任委员、中国科学院北京转化医学研究院/航空总医院外科石汉平教授邀请国内外著名专家编写了我国第一部肿瘤恶液质专著，近日由人民卫生出版社出版发行。肿瘤恶液质全书分为16章，共127万字。从肿瘤恶液质的历史起源到发展现状，从传统医学到现代医学，从发病机制到病理生理，从临床表现到诊断标准

32、，从院内就诊到家庭护理，从医生施治到患者保健等问题进行了系统而全面、理论与实用的叙述。本书注重学术水平及理论基础，力求反映肿瘤恶液质基础研究的最新成果；本书强调临床应用与实操指导，力图展示肿瘤恶液质临床治疗的最新方法。中山大学、吉林大学、哈尔滨医科大学、暨南大学、昆明医科大学、第二军医大学、第三军医大学、上海交通大学、中南大学、中国医科大学、中国协和医科大学、中国医学科学院、天津医科大学、四川大学、福建医科大学、河北医科大学、南方医科大学、美国 Johns Hopkins 大学、美国 Rutgers 大学等单位近百位专家，不同程度地参与了本书的编写工作。肿瘤恶液质是一本高级参考书，以临床工作者

33、、基础研究人员、研究生为读者对象，广泛适用于不同等级医院及相关机构。水解蛋白、益生 元 等，以改善炎症反应、增强免疫功能、提高肠道耐受性。营养不良再认识作者： 石汉平， 许红霞， 林宁， 江华， 李苏宜， 李增宁， 丛明华， 周莉， 胡雯， 赵长海， 刘英华， 朱翠凤， 方玉， 郑璇， 葛声， 施咏梅， 施万英作者单位： 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,北京,100012刊名： 肿瘤代谢与营养电子杂志英文刊名： Electronic Jourmal of Metabolism and Nutrition of Cancer年，卷(期)： 2015(4)引用本文格式：石汉平.许红霞.林宁.江华.李苏宜.李增宁.丛明华.周莉.胡雯.赵长海.刘英华.朱翠凤.方玉.郑璇.葛声.施咏梅.施万英 营养不良再认识期刊论文-肿瘤代谢与营养电子杂志 2015(4)