1、营养不良幼儿调查表亲爱的家长：您的孩子在体格检查中，体重不达标，经体检诊断为 营养不良。为了您孩子的身体健康和生长发育，幼儿园将对他进行矫治，请配合我园进行家园一致矫治工作。谢谢！幼儿姓名 出生年月父亲 身高 CM 体重 KG母亲 身高 CM 体重 KG请您填写您孩子在加重的饮食和生活习惯“”喜欢 一般 不喜欢家禽菜肉类蛋类荤菜鱼虾类大米谷类面食类豆制品豆类干豆蔬菜植物性 水果甜食零食碳酸类饮料其他类油炸类在家活动情况活动情况双休日活动情况（ ）/次 /日 平时活动情况（ ）/次/日有无家庭遗传（ ）其他：有无其他疾病（ ）疾病名称 （ ）发病时间 （ ）晚上睡眠时间 （ ）有无出汗、湿枕、湿
2、衣 （ ）家长对营养不良的危害认识：了解（ ） 一般（ ） 不了解（ ）营养不良诊断标准：轻度：年龄测体重P10 身高测体重 P10重度：年龄测体重P3 身高测体重 P3体格检查记录日期项目实 足 年 龄体 重(kg)身 高 (cm)头 围 (cm)胸 围 (cm)皮 脂 (cm)面 色心肺腹肝、脾肌肉（结实、松弛）骨 骼体格检查血 红 蛋 白 (g/l)诊 断处 理 要 点检 查 者缺 勤 天 数上 月 疾 病体格检查记录日期项目实 足 年 龄体 重(kg)身 高 (cm)头 围 (cm)胸 围 (cm)皮 脂 (cm)面 色心肺腹肝、脾肌肉（结实、松弛）骨 骼体格检查血 红 蛋 白 (g/
3、l)诊 断处 理 要 点 1、检 查 者缺 勤 天 数上 月 疾 病观 察 记 录日期好中食欲差时间鼾声出汗睡眠情况露睛好中精神状况差正常大小便 异常有用药无疾 病 记 录日期 症 状 诊 断 处 理 处 理 者附：食欲 好：指有饥饿感，能很快完成定量。中：指勉强完成定量的大部分即一半以上。差：指无饥饿感，只能完成定量 1/3 以下。挑食：有几种营养保护性食品不吃，如猪肝、牛奶、蔬菜。偏食：仅吃某种食物，如海鲜、甜食，不吃肉类。精神状况 好：活泼愉快，活动量大，无疲劳感。中：情绪稳定，勉强参加活动而有疲劳感。差：神软，不愉快或烦躁，不愿参加活动。营养不良幼儿情况记录与阶段小结姓名： 班级： 性别： 出生年月：日期 年龄 身高 (cm) 评价 体重(kg) 评价 W/H 诊断情况分析： 矫治措施：营养不良儿童阶段记录日期 年龄 身高(cm) 评价 体重(cm) 评价 W/H 诊断日期 年龄 身高(cm) 评价 体重(cm) 评价 W/H 诊断日期 年龄 身高(cm) 评价 体重(cm) 评价 W/H 诊断营养不良儿童阶段记录日期 年龄 身高(cm) 评价 体重(cm) 评价 W/H 诊断日期 年龄 身高(cm) 评价 体重(cm) 评价 W/H 诊断日期 年龄 身高(cm) 评价 体重(cm) 评价 W/H 诊断
