1、1094 主堡剑笾苤壹!Q!至!旦箜!鲞筮!翅鱼!垫!堕!坐!：垒!堡!笪垫!：Y!：!：!兰不同入路治疗距骨骨折的疗效比较周友龙张旭元毕道弛陈星距骨骨折多为高能量损伤所致，常合并软组织撕裂，造成距骨血供障碍。传统踝内侧或前外侧人路手术显露及骨折复位困难，还可能进一步损伤距骨血供，易导致创伤性关节炎及缺血性坏死等严重并发症。o。采用内外踝截骨治疗距骨骨折可以减少距骨周围软组织医源性损伤，更好地保留距骨残留血供，提高骨折复位质量，从而减少并发症的发生。笔者2008年8月一2014年6月采用内外踝截骨或前内侧人路手术治疗距骨骨折16例，并对两种方法的疗效进行比较。现报告如下。1临床资料11一般资料
2、纳入标准：(1)经临床和影像学确诊的距骨骨折患者；(2)内外踝截骨和前内侧入路是首选治疗方法的患者；(3)自愿参与此次研究的患者。排除标准：(1)其他手术入路为首选方法的患者；(2)不愿参与此次研究的患者。共纳入16例，其中男12例，女4例；年龄2260岁，平均38岁。致伤原因：交通伤10例，高处坠落伤6例。左踝7例，右踝9例。骨折按Hawkins分型：型8例，型6例，型2例。均伴有软组织损伤，按Tscheme软组织损伤分级：0级3例，1级5例，2级7例，3级1例。合并损伤：踝关节骨折2例，胫骨骨折1例，腰椎骨折1例，腹内脏器损伤2例。受伤至手术时问115 d，平均52 d。根据手术方式将16
3、例患者分为内踝或外踝截骨组(研究组)和前内侧入路组(对照组)。研究组型4例，型3例和型l例；对照组型4例，型3例和型1例。12手术方法研究组均给予硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患侧臀部垫软垫，气囊止血带止血。根据距骨体骨折部位选择内踝或外踝截骨：(1)如游离骨块位于外侧，取外踝后下缘弧形切口，长约10 cm，显露外踝不剥离骨膜，于下胫腓联合下方约1 cm处行外踝横行截骨，以跟腓韧带为蒂向下翻转外踝，充分显露距骨头、颈、体及后跟距关节面。(2)如游离骨块位于内侧，采用内踝后侧纵行切口，自内踝上方5 cm越过内踝尖弯曲向前下，骨膜下剥离内踝，于内踝尖上23 cm处横行截骨并标记，将内踝以三角韧带为蒂向
4、下翻转。分别将踝关节内翻或外翻，显露距骨体及距骨颈，显露过程尽量减少对软组织进一步干扰。直视下利用充分的对抗牵引，将前足背DOI：103760emajissn10018050201512009作者单位：313100 浙江省长兴县人民医院骨科(周友龙，电话：13738236108，Email：zhongasd419163com)-骨与关节损-f3J伸，增大关节空间，通过骨折两端克氏针置人，协助整复骨折端及关节而，C形臂x线机透视骨折复位良好后，选择卒心螺钉、Herbet螺钉或克氏针等内固定器材固定。截骨处复位后予2枚克氏针张力带钢丝固定或解剖板内固定。对照组均采用切开复位内固定治疗，硬膜外麻醉后
5、，用气囊止血带止血。取踝关节前内侧人路切口，对伴有内踝骨折的患者，可延长越过内踝尖至踝后方。解剖复位后，用直径15 mm的克氏针进针，角度为从距骨头部内侧向后外侧呈30。，水平面向下呈10。15。同时用c形臂x线机透视，对位对线及克氏针位置理想后，予以扩孔，打人数枚45 mm空心加压螺纹钉，均匀加压，达到理想的固定效果。1，3术后处理及疗效评价术后均石膏固定46周，两组患者3个月内均禁止负重功能锻炼。3个月后开始指导患者逐步增加功能锻炼。观察患者术中出血量、术后疼痛情况。所有患者均获随访，术后根据愈合情况复查x线片，观察骨折愈合情况和并发症等。根据Hawkins标准。4 o评定疗效：优：症状和
6、体征完全消失，后踝及踝关节外形正常，踝关节功能正常，x线片示骨折愈合良好，距骨体无坏死、塌陷；良：症状和体征基本消失，后踝部有轻微外翻或内翻畸形，踝关节屈伸功能受限30。，X线示骨折愈合，距骨体坏死、塌陷，重度踝关节炎或距下关节炎。1，4统计学分析应用SPSS 190统计软件，两组疗效的优良率采用x2榆验，P005为差异有统计学意义。2结果研究组手术时间1123 h，平均15 h；出血量50200 ml，平均120 ml。对照组手术时间1528 h，平均21 h；出血量80280 ml，平均160 nd。手术切口均I期愈合。患者均获随访053年，平均22年。骨折愈合时间37个月，平均53个月。
7、采用Hawkins疗效标准评定：研究组优5例(63)，良2例(25)，可l例(13)，优良率为88，1例出现骨折延期愈合；对照组优4例(50)，良2例(25)，可1例(13)，差1例(13)，优良率为75，距骨体部分坏死1例，距骨体塌陷及踝关节骨性关节炎1例。两组优良率比较差异有统计学意义(x2=1783l，P005)。典型病例见图1。万方数据生堡剑笾苤壹!Q!生!旦筮!鲞筮!塑!i!塑!堡!：望!塑生!：坠!：!：盟!：!图l患者男，42岁，交通伤致距骨骨折后2 h入院。 A术前x线片及三维CT示Hawkins 1I型距骨骨折； B术中透视骨折位置良好； C术后18个月X线片示骨折愈合良好，
8、距骨无坏死3讨论距骨是连接下肢和足部的枢纽，肩负重力传递和运动的耦联，为踝关节力量传导最为集中的部位，易引起损伤，多发于青壮年男性。根据距骨骨折发生的部位将其主要分为距骨头、距骨颈、距骨体、距骨尾骨折，其中距骨颈骨折约占距骨骨折脱位的50。距骨体骨折约占距骨骨折的13，该类型骨折所造成的缺血性坏死发生率为25，创伤性关节炎发生率为50左右”。对于移位的距骨骨折，选择切开复位内固定创伤大，不愈合及无菌性坏死多见。经内外踝低位截骨人路，显露清楚，不破坏内侧距骨的主要供血血管，不破坏下胫腓联合，术后愈合快，显著降低了切口感染及皮缘坏死概率【67 J。本次研究中，经内外踝低位截骨手术治疗距骨骨折的优良
9、率达到88，疗效满意。关于距骨骨折的最佳手术时机，笔者认为应尽早手术，1095尤其是移位的距骨骨折尽早手术，防止骨折后缺血时间较长而导致缺血性坏死，减少骨折脱位压迫皮肤、神经、血管导致皮肤坏死、血管和神经损伤的可能。本研究中患者手术时间均控制在人院后6 h内进行，取得了比较好的效果。笔者建议距骨骨折应尽量在8 h以内手术治疗。对于HawkinsIV型骨折可经内踝或外踝低位截骨入路，但前提是完全暴露距骨且不损伤距骨血运。当距骨体部受到高能量垂直创伤后，足外翻或距骨骨折导致足舟骨脱位，是造成创伤性关节炎的重要原因”。笔者认为，相较传统前内侧手术入路，经内外踝截骨入路具有如下优点：(1)可充分显露距
10、骨头、颈、体及其顶部，尤其是对后跟距关节显露非常充分，有利于骨折及关节面整复；(2)对距骨骨折后的残留血运干扰小；(3)对于伴距骨体向后侧脱位的骨折，可直接由切口内距骨后外侧较厚皮质骨区放置内固定器材，无须另做切口；(4)截骨为松质骨容易复位并且容易愈合，可以直接用克氏针张力带钢丝固定。本组结果显示，经内外踝截骨入路术后的优良率较经前内侧入路高(88：75)，且没有疗效评为差的患者。距骨骨折早期并发症为皮肤坏死和感染，晚期并发症为距下关节炎、骨不连和距骨坏死一。距骨坏死是最常见的并发症之一，文献报道距骨体骨折缺血性坏死的发生率为2550【l”。笔者认为，外伤暴力的大小和骨折移位程度对距骨血运的
11、破坏是决定其预后的主要原因，术中应尽量避免破坏踝关节周围的软组织，如关节囊和滑膜等，急诊手法复位一次成功和及时恢复软组织对距骨的残存血供可有效预防距骨缺血性坏死，术中还应避免破坏软骨面，防止创伤性关节炎的发生。若距下关节明显破坏无法重建时应立即行距下关节融合术1。对照组有1例距骨部分缺血性坏死，I例距骨体塌陷和1例骨性关节炎。笔者认为，适当延长患者的负重时间可降低距骨缺血性坏死和创伤性骨关节炎的发生。由于患者出院后笔者无法实时监测患者是否负重，所以并发症的发生可能与患者不遵守规定的负重时间也有一定的关系。总之，距骨骨折通过早期解剖复位、有效内固定和辅助功能锻炼等综合治疗，可获得较好的临床疗效。
12、经内外踝截骨手术治疗距骨骨折的效果较经前内侧入路手术的治疗效果好。由于本研究样本量有限，结果的精确性还有待更多的对比研究进行验证。参考文献I Archdeacon M，Wilber RFractures of the talar neckJOrthopClin North Am，2002，33(1)：247-2622 Schulze W，Richter J，Russe O，et a1Prognostic factors for avascular necrosis following tatar fracturesJZ Orthop lhre Grenzgeb，2002。140(4)：428_
13、4343 Schulze W，Richter J，Russe O，et a1Surgical treatment of talusfractures：a retrospective study of 80 cases followed forI一15 yearsJActa Orthop Scand，2002，73(3)：3443514Hawkins LGFractures ofthe neck and the talusJJ Bone JointSurg Am，1970，52(5)：99110025Bykov YFractures of the talusJClin Podiatr Med S
14、urg，2014，31(4)：509-521万方数据1096 主堡剑鱼盘查!Q!生!旦筮!鲞筮!期!i!翌!里!：旦!尘笪!Q!：y!：!：!兰6 常建琪，张子丰，王满宜距骨骨折的研究进展J中国骨与关节损伤杂志，2005，20(10)：7187Tarry Canal S坎贝尔骨科手术学M卢世璧，主译第9版济南：山东科学技术出版社，2001：55-568 Bonnel F，Teissier P，Maestro M，et a1Biometry of bone componenls in the talonavicularjoint：a cadaver studyJOrthop Traumatol
15、Surg Res，2011，97(6 Suppl)：$66一$739 Zeman J，Matijka J，Pavelka TSurgicat treatment for factures ofthe neck and body of the talusJActa Chir Orthop TraumatolCeeh，2012，79(2)：11912310Lamothe JM，Buekley RETalus fractures：a current concepts review of diagnoses，treatments，and outcomesJActa Chir Or-thop Traum
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17、ent managementJBone JointJ，2014，96一B(2)：164171(收稿日期：20150408)(本文编辑：刘国栋)第20次全国修复重建外科学术交流大会征文通知为了促进我国修复重建外科专业的学术交流与发展，展示近年来修复重建外科领域的新进展和新成果，由中国康复医学会修复重建外科专业委员会主办、成都军区昆明总医院承办的第20次全国修复重建外科学术交流大会定于2016年8月1821日在云南省昆明市召开。会议形式包括院士论坛、特邀嘉宾讲座、大会发言、各专业学组分会交流以及”追求正常”病例竞赛。届时还将举行如下活动：(1)中国康复医学会第八届修复重建外科专业委员会换届选举会议
18、；(2)中国修复重建外科专业委员会成立30周年纪念；(3)各专业学组全体委员会议及换届；(4)中国修复重建外科杂志新一届编委会全体委员会议。1征文内容：(1)修复重建外科领域新理论、新经验、新方法、新技术、新材料、干细胞、再生医学等；(2)修复重建外科技术在临床各专科的应用，包括皮瓣外科、创伤、再植再造、骨关节、神经、乳房、颅面、头颈、先天畸形、瘢痕、护理、再生医学转化等基础研究及临床应用。2征文要求：(1)全部通过电子邮件投稿，用Word格式；(2)投稿形式为结构式摘要(500字左右)；(3)在稿件题目注明作者姓名、单位名称、地址、邮编、电话和电子邮箱。3“追求正常”竞赛：修复重建外科的最高
19、目标就是恢复正常的结构、功能与外形。因此，本次会议特设立”追求正常”竞赛并颁奖。参加竞赛者不限年龄和专业领域，评委现场打分，按分数高低决定名次。对竞赛者的要求：(1)做大会报告6 min，通过1个病例，展示其修复重建的难度、手术设计理念、创新点、最终效果等；(2)提供材料1份(包括关于病例的文字稿件和病例照片，关于作者的近期照片、个人简介、联系方式，如提供的联系方式不准确，视为放弃参赛)，以备学会初审筛选。4学科及投稿地址：本次会议按专业学组设立12个分会场，由各专业学组负责组织，参会者将稿件寄给相应的专业学组。(1)皮瓣外科学组：徐永清教授(Email：kzgkyyhy126com)，朱跃良
20、(学组秘书，Email：zhuyuelianghusinaCOHI)；(2)周围神经学组：顾立强教授(Email：guliqian91963aliyuncom)，戚剑(学组秘书，Email：speedsnow126com)；(3)骨坏死骨缺损学组：赵德伟教授(Email：zhaodewei2000163tom)，邱兴(学组秘书，Email：gksys126com)；(4)再植再造学组：柴益民教授(Email：chaiyiminsinacom)，韩培(学组秘书，Email：hanpeicn163com)；(5)颅颌面外科学组：滕利教授(Email：zxyytlaliyuncom)，杨斌(学组秘书
21、)(Email：xfcjlhm163com)；(6)美容外科学组：冉维志教授(Email：5636101163corn)，祁峰(学组秘书，Email：qifengdoctorqqcom)；(7)基础与材料学组：邓廉夫教授(Email：lfdengmsnCOITI)，曹鹏(学组秘书，Email：13601842206163com)；(8)头颈外科学组：孙坚教授(Email：jianjian60yahoocom)，张诗雷(学组秘书，Email：leinnymdhotmaileom)；(9)四肢先天畸形学组：高伟阳教授(Email：wygaol163com)；(10)再生医学转化学组：裴国献教授(Email：nfperry163com)；(11)瘢痕学组：章一新教授(Email：zhangyixin6688163tom)；(12)创面治疗学组：王江宁教授(Email：dlwangjnvipsinacom)；(13)骨肿瘤学组(筹)：李靖教授(Email：13359265058189ca)；(14)“追求正常”病例竞赛：张世民教授(Email：shiminchangsh163com)。5截稿日期：2016年6月30日。6联系方式：成都军区昆明总医院全军创伤骨科研究所徐永清、范新宇、赵万秋(电话：087164788281)。万方数据
