1、子宫瘢痕妊娠,床号：B区5床 姓名：孟蕾 年龄：35 性别: 女 入院日期：2013.11.20 主诉：停经45天，发现剖宫产切口妊娠7天入院生命体征：T:36.8，P:72次/分，R:18次/分，Bp：120/70mmHgH：167cm，W：72kg,现病史：停经45天，10天前无明显诱因出现 少量阴道流血，量少，色暗红妇科B超：11.19 宫腔下段探及孕囊性回声，大小3.41.10.7cm，一半位于宫腔内，一半位于深入前臂瘢痕区肌层，外侧距浆膜层0.5cm，内见卵黄囊，宫体部内膜厚1.6cm,阳性结果：11.14 -HCG 8441mIU/ml 专科查体宫体后位，如孕50天大小，形态规则，
2、质软，活动可，无压痛既往史：既往体健7年前剖宫产1胎曾流产1胎 家族史：否认家族遗传病史,初步诊断： 1、剖宫产切口妊娠 2、剖宫产术后诊疗经过：11.21 局麻下行子宫动脉栓塞术，术后行清宫术，清出绒毛膜样组织，11.22 查 -HCG 6041mIU/ml 11.24 查 -HCG 1458mIU/ml 术后按介入术后护理常规护理，患者无并发症，少量阴道流血,11.25 患者出院 嘱1周后复查 -HCG，直至 降至正常范围，禁止性生活1个月,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被
3、子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围，是一种特殊类型的异位妊娠。可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血甚至患者死亡，是剖宫产术后远期严重并发症之一。,(一)发病原因绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔发展，有时可持续至成活儿出生。绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展，可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可有致命大出血的危险。,子宫瘢痕妊娠的发生率据文献报道在1/18001/2226之间，曾经做过剖宫产者再次妊娠的发生机会为0.13%，发生机率本来很小，但由于以下2个原因，使这个病的发生和发现越来越多。其一：由于各种原因，我国孕妇的剖宫产率目前仍然比较高，而我国是一个人口大国，孕产妇基数比较大，剖宫产
4、做得多，在子宫上有一瘢痕的生育女性就自然多了。除此之外，反复的人流、宫腔镜等宫腔操作，子宫肌瘤挖除术、“试管婴儿”等辅助生殖技术都可能让子宫不同程度地受伤，这也会形成子宫内的瘢痕。宫内留有瘢痕的女性越来越多，她们再次怀孕后，胚胎正好长在子宫瘢痕上的机会也会增加。其二：现代的诊断手段提高，例如经阴道超声、腔内彩超、核磁共振等，都使得瘢痕处妊娠的发现增加。,(二)发病机制可能是由于剖宫产术可破坏子宫壁，使子宫肌层的连续性中断，可能会形成通向宫腔的窦道，当再次妊娠时，孕卵种植于该窦道中，形成瘢痕妊娠。由于剖宫产术后切口的愈合是通过胶原纤维和纤维蛋白束构成，然后肌细胞再生，同时伴血管再生。若孕卵或胎盘
5、种植于此处，该处血运丰富，在流产时因此处肌层极其薄弱不能有效收缩闭合断裂血管起止血作用，故可发生阴道大出血，危及患者生命。,临床表现：患者剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的表现为：短暂停经后阴道不规则流血，常被误诊为难免 流产、宫内早期妊娠、异位妊娠、子宫峡部妊娠或宫颈妊娠。在刮宫中易大出血或术后出血不止。子宫可增大或峡部明显膨大。,诊断检查：HCG可升高，B超特征为子宫增大、内膜增厚、回声均匀，子宫前壁峡部原手术瘢痕处血流丰富，阻力指数(R1)0.5，剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的诊断局部可见不均质回声，偶可见子宫壁手术瘢痕处有变形胚囊，甚至可见原始心管搏动及胚芽,超声诊断CSP的标准：(1)宫腔及宫颈内未
6、探及妊娠囊 (2)妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕处 (3)妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断 (4)彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速(峰值流速20cm/s)低阻(搏动指数1)血流图，与正常早期妊娠血流图相似 (5)附件区未探及包块，子宫直肠陷凹无游离液波(CSP破裂除外)。 上述各项指标同时存在方可诊断。,超声检查能测量病灶大小、病灶血液供应和病灶距子宫浆膜层距离，为判断病情严重程度、选择恰当治疗方案、评价疗效、随访结局提供依据。磁共振成像(MRI)能通过多维图像清楚地分辨子宫腔、剖宫产术后瘢痕和妊娠囊的关系，可
7、用于CSP的早期诊断和疗效监测。报道52例CSP病例其中46例为经阴道B超确诊，6例经MRI确诊。经阴道B超是诊断CSP的首选诊断方式，而MRI是辅助的诊断方式,治疗对剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗目前尚缺乏统一规范的方法。近年来,对CSP 的认识逐渐加深,诊断技术已较成熟, 早期诊断为患者提供了保守治疗的机会，并大大改善了病人的预后 。,药物治疗治疗CSP 的药物有甲氨蝶呤( MTX)、天花粉、米非司酮、5- 氟尿嘧啶(5-FU)等。目前使用最多的药物是MTX。MTX的常见副反应为恶心、呕吐、血白细胞下降以及口腔溃疡等，一般可视疗程和剂量配合使用四氢叶酸钙解毒。MTX 可采用全身性序贯疗法,第1、
8、3、5、7 天各给予MTX 1mg/kg肌注 第2、4、 6、8天各给予四氢叶酸 0.1mg/kg8天为1 疗程，MTX可用13个疗程。亦可以行妊娠囊内注入术。,子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞术(uterine artery embo -lization，UAE)是一种介入治疗手段，用新鲜的明胶海绵颗粒导入子宫动脉,迅速引起血小板凝集,形成血栓,从末梢处开始栓塞至主干,闭塞整个动脉管腔,不破坏毛细血管网。子宫动脉栓塞术是一种有创操作，可能发生的副反应及并发症有栓塞后综合征、泌尿系的损伤和卵巢功能减退等。,手术治疗1 刮宫术当确认CSP 后切不可盲目行刮宫术，因为刮宫术刮除孕囊的方法会导致子宫穿破及大
9、出血。研究认为，刮宫术只适用于药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后出血减少、血-HCG 下降至100IU/L、妊娠物3cm、距浆膜2mm、彩超血流不丰富者。,2 宫腹腔镜手术测定血清人绒毛膜促性腺激素亚单位(-HCG)值33221000U/L。术前给予米非司酮25mg每日两次口服，3天后行超声监测下宫腔镜CSP病灶切除术。宫腔镜能够清楚地辨认胎囊及其种植部位，将胎囊自子宫壁分离，可以尽量完整地切除剖宫产瘢痕处的异位妊娠病灶，术后创面小，局部包块吸收快。超声监测既可以观察病灶的血运分布，又能有效地防止子宫穿孔。,3 病灶切除术和子宫切除术近年来对CSP诊断技术日益成熟，更多的CSP病人得以早期诊断治疗，
10、子宫切除术仅适用于无法控制的阴道大出血、保守治疗失败或无生育要求者。有研究表明，子宫楔形切除修补术是治疗希望保留生育功能患者首选的方案，切除旧瘢痕不仅避免了妊娠部位的胎物残留,而且消除了瘢痕部位的微小腔隙,减少了复发,介入治疗的护理,介入治疗前护理 1心理护理：评估病人对治疗方法的感觉及认知，患者缺乏知识而担心会影响生育功能，生活质量及预后不良产生恐惧，焦虑的心理。主动与患者沟通，与病人交谈时，语言温和，耐心倾听患者的诉说，及时解答患者疑问，介绍介入治疗的目的，方法及预后。建立信任的护患关系，清除患者与其家属的思想顾虑，鼓励患者愉快地接受介入诊断和治疗。,介入治疗前的准备：做好血常规，凝血常规
11、，血肝肾功能等术前一套；做好血型，血交叉检查，备血；做好碘过敏试验，相关麻醉药品，消炎药物（如普鲁卡因，青霉素）的皮试工作，术前6h禁饮禁食，术前1d行下腹部，腹股沟，双大腿及会阴部备皮，双足动脉搏动点做标记，插尿管并留置，建立静脉通道以便应急情况时及时给药，协助患者换上手术衣，取下首饰、活动假牙等等，做好交接准备。,介入治疗中的护理：监测生命体征，密切观察患者意识，脸色及尿量变化，观察出血情况，掌握造影剂注入速度及剂量，积极配合医生做好各种治疗，治疗中可以跟患者沟通，安慰鼓励患者，分散其注意力，减轻患者紧张，恐惧的心理并做好各项记录。,介入治疗后的护理 穿刺侧肢体的护理：术毕拔管后，股动脉局
12、部用沙袋加压包扎，穿刺侧肢体制动，取伸直位12h，绝对卧床48h后逐渐增加活动量，以防穿刺部位血凝拴脱落；穿刺点应用弹力绷带包扎，并放置沙袋加压止血，术后观察绷带的松紧度及沙袋是否移位，2h内每15min观察穿刺部位，若发现皮下淤血或肿胀可给与冰袋冷敷并延长加压止时间，若有大出血或血肿，立即压迫穿刺部位并通知医生对症处理。,观察足背脉搏动情况，及时发现动脉栓塞症状，术后30min触摸足背动脉一次，6h后改1h一次，观察时应双下肢一起触摸，以利于对照观察。若术侧肢体搏动减弱，应先检查沙袋的松紧度，沙袋过紧会响动脉血流受阻，若症状加重,搏动消失，考虑全栓形成，立即抬高床头，通知医生。,病情观察：
13、密切观察生命体征，注意体温变化有无发热，因动脉栓塞后局部组织缺血，部分坏死物吸收而致发热，观察腹痛及阴道流血情况。若腹痛加剧，阴道流血较多，立即报告医生。若有发热，予加强皮肤护理，鼓励病人多饮水，体温高于38.5度，行物理降温，6h后体温恢复正常，另外注意肝功能及白细胞，血小板计数。,观察药物的不良反应：氨甲喋呤的毒副反应：注意患者有无恶心、呕吐、口腔炎、白细胞下降。恶心、呕吐，先给予止吐药物肌注或静滴缓解症状。呕吐时头偏一侧，注意呕吐物性质，颜色，量，并做好记录，发现呕血或黑便及时处理，术后2h进流食，渐进半流食至普食，饮食宜清淡，少量多餐，加强口腔护理，减轻不良刺激，促进食欲。,一般护理：介入治疗后留置导尿管24h，保持尿管通畅，观察尿量颜色，性质和量，鼓励病人多饮水，加速造影剂排泄，同时保持水电解质平衡；保持外阴清洁，勤换内裤，观察会阴，阴唇等黏膜是否完整，溃疡处可涂甲紫溶液。观察大便性质与量，给予无刺激，少渣，营养食物，少量多餐，满足机体需要量和蛋白质需要，促进康复；注意皮肤，术后肢体活动可在病人易受压部位放置软垫，勤翻身，减轻皮肤受压情况，同时可给予局部按摩或理疗，防止压疮形成及皮肤硬结的发生。,
