1、临床输血问答,临床输血委员会输血科,什么是合理输血？,合理用血就是只为确实有输血适应症的患者输血，避免一切不必要的输血，从而减少患者经输血感染病毒的风险输血适应症临床输血技术规范（附件）,合理用血的原则,“不可替代时选择”原则 只要有其他可替代治疗方法，尽量不输血满足生理需要原则 不是要提高到正常水平风险规避原则 输血具有经血液传播疾病与其他输血不良反应的危险；只有当输血对受血者的好处大于所冒风险时才进行输血,输血前要明确输血适应证,可输可不输的，坚决不输 肝癌病人输血可加快死亡；有资料显示：2980例直肠癌调查发现，输全血复发率77%；1000例子宫癌、大肠癌调查发现，输血使感染率增加20%
2、30%；肾功能不全的患者输血可暂时提高血红蛋白，但加重患者代谢负担，从而加快其死亡 只给患者输注其需要的血液成分，提倡成分输血,不恰当输血对治疗无益,大量输血可造成“输血后肺功能不全综合征”血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为2080m的微聚物。大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为 170 m的标准输血滤器而进入病人体内，广泛阻塞肺毛细血管，造成“输血后肺功能不全综合征” 在输血过程中病人烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡 体外循环病人可引起脑栓塞,动物实验表明（犬）,为什么以下输血观念都是不对的？,输用全血 输用新鲜血 失多少血补
3、多少血 病人体质差，输血更保险 伤口长得慢，输血、血浆促进伤口愈合,全血不全,血液保存液在4条件下只对红细胞有保存作用，而对白细胞、血小板以及不稳定的凝血因子毫无保存作用，血液离开血循环，就发生“保存损害” 4全血中的血小板12h将丧失大部分活性，24h 丧失全部活性 4全血中粒细胞8h则毫无治疗作用 凝血因子在4保存24h的全血中，部分因子活性将丧失50%,输用全血的缺点,全血中除红细胞外,其余成分含量低，有些已丧失功能，疗效差 大量输全血可使循环超负荷 全血输入越多，病人的代谢负担越重 失血患者大量输全血还可诱发DIC 全血容易产生同种免疫，不良反应多 全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是
4、资源浪费 成分输血，“缺什么补什么”才不至于造成血源浪费,输注保存血比新鲜血更安全,输血不仅提倡成分输血，而且提倡输注保存血:某些病原体在保存血中不能存活，减少输血感染输保存血以便有充分时间对血液进行复检,输血不是要把患者血红蛋白提高到正常水平，只要满足生理需要就行血、血浆中不含营养物质，输血不能改善患者营养，不必要的输血反而使患者增加了感染输血传染病的风险，增加了循环超负荷和输血相关肺损害风险血、血浆不能促进伤口愈合，卫生部临床输血技术规范明确禁止用血浆促进伤口愈合,什么情况下应输注红细胞？,根据临床输血技术规范（附件） 内科：红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋
5、白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注 外科： 1、当Hb100g/L时，通常无须输注红细胞 2、术中监测Hb70g/L，或者Hb70g/L但Hct20；无Hb监测条件时，当失血超过全身有效循环血容量（70ml-80ml/Kg）的30时，应考虑输注 3、当Hb在70g-100g/L之间时，根据患者情况决定是否输注红细胞注意：Hct或Hb值必须是在有效血容量维持正常状态下监测值,如何按失血量确定输血指征？,15失血量（成人750ml）：除非患者原先已有贫血或由于严重的心脏或呼吸系统疾病导致其无法代偿所失血量，否则患者不需输血1530失血量（成人8001500ml）：需输注晶体液或人工合成胶体
6、液；除非患者已有贫血，心肺功能障碍或失血持续不断，否则不需输注红细胞3040失血量（成人15002000ml）：需要用晶体液或人工合成胶体液快速恢复患者血容量，并可能需要输注红细胞40失血量（成人2000ml）：需要快速恢复患者血容量包括输注红细胞,英国血液学标准委员会，输血专家组红细胞临床应用指南,急性失血的红细胞输注指征及剂量,如何估算输血对患者血红蛋白改善？,通常输2单位的悬浮红细胞可提高病人红细胞压积约3%、血红蛋白浓度约10g/L 小儿每公斤体重输悬浮红细胞10ml能提高红细胞比积约3%、血红蛋白浓度10g/L 血红蛋白过低的择期手术患者，只要可以耐受，可在短时间内把血红蛋白提高到合
7、理范围 输血治疗完成后，必须检查血液，以便评估输血效果，判断是否需要继续输血,急性失血为什么不能用立即血和血浆扩容？,急性失血后的代偿机制和体液转移 血流重新分布：转向心脑等重要生命器官(自身输血) 组织间液迅迅向血管内转移(自身输液) 失血1000ml，120mlh 失血2000ml，5001000mlh 输血、血浆不利于血管内液向组织间液补充 晶体液或并用胶体液扩容，再加红细胞输注是治疗急性失血性休克患者主要输血方案 临床输血技术规范禁止用血浆作为扩容剂,体液间隙和体液分布,体液（约占体重60%) 细胞外液20% 细胞内液40% 血管内 组织间液 （细胞内间隙） 5% 15% 血容量约占
8、体重7%正常成人血容量为7075ml/kg体重,动物实验表明（犬）,单纯输注全血,红细胞也补充,血容量得到补充,组织间液缺少28%,死 亡 率 70%,全血+血浆,组织间液缺少30%,死亡率80%,平衡盐溶液+红细胞,存活率达70%,血小板输注指征:临床输血技术规范（附件）,外伤及手术： 用于血小板数量减少或功能异常伴出血倾向或表现 1血小板计数100109/L，可以不输 2血小板计数50109/L，应考虑输 3血小板计数在50-100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 4如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制,血小板输注指征：临床输血技术规范（附件）
9、,内科：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征： 血小板计数50109/L 一般不需输注 血小板10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注 血小板计数5109/L 应立即输血小板防止出血,血小板输注,输注原则： 一般情况下，ABO同型输注；（不考虑Rh血型） 血小板上有A、B抗原，ABO不同型输注所产生的输注无效机率明显高于ABO同型输注( 69%与8%；P=0.001 ) 血小板上无Rh抗原，但血小板制品中含有的微量红细胞可以使机体致敏 特殊情况下，相容输注 剂量 成人1个治疗量提高血小板20109/L 方法 一次足量输注,冷沉淀输注适应症,先天性或获得性
10、纤维蛋白原缺乏症 先天性或获得性凝血因子缺乏症 血管性假性血友病 甲型血友病,新鲜冰冻血浆（FFP）适应症 按临床输血技术规范（附件），只有少数情况需要输注FFP,外科：用于凝血因子缺乏的患者 1PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血 2患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量） 3病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 4紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5-8ml/kg）。 内科： 用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表现时输注,新鲜冰冻血浆（FFP）适用的临床病例,严重肝
11、脏病：肝病能减少纤维蛋白原、凝血因子的合成，有些还伴有血小板减少，需据情输注血浆或浓缩血小板 凝血因子缺乏：先天性甲型血友病（缺第VIII因子），最适合用冷沉淀和浓缩第VIII因子；先天性乙型血友病（缺第IX因子）最好用第IX因子；缺乏此类制品时，可用FFP或普通冰冻血浆；其他如第II、VI、XI和X因子缺乏，可使用FFP或普通冰冻血浆 弥漫性血管内凝血（DIC） 烧伤 抗凝血酶VII（AT VII）缺乏：可使用FFP或普通冰冻血浆 血栓性血小板减少性子癜（TTP）：常使用FFP做血浆置换 香豆素药物作用的逆转：首先要注射维生素K，凝血酶原时间（PT）可以在612小时得到纠正，如时间等不及，可
12、同时使用FFP或普通冰冻血浆,FFP 、冷沉淀的输注,剂量：FFP 首次 10-15ml/kg， 维持 5-10ml/kg冷沉淀 1u/10kg 效果： 凝血因子25%-50%,什么情况下考虑输注白细胞？,白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物 输注白细胞可能产生移植物抗宿主反应 尽量减少白细胞（尤其是淋巴细胞）输入患者体内已成为现代输血中的新观点白细胞输注指征： 中性粒细胞0.5109/L，并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注,大量输血会发生哪些并发症？,凝血功能异常 低体温 低钙血症 酸-碱失衡,大量输血时凝血、止血功能障碍的原因,1、低体温：深部体温35时，血小板和凝血因子
13、的活性明显降低 2、持续性低血压引起的弥漫性血管内凝血，导致消耗性凝血病 3、肝功能障碍：凝血因子生成减少、肝脏清除功能下降（血液抗凝剂枸橼酸在体内堆积造成低钙血症会加重出血） 4、稀释性血小板减少 5、稀释性凝血因子减少,大量输血时凝血、止血功能障碍的防止措施,1、重视输入液体、血液制剂的加温（32左右）及病人的保暖措施 2、浓缩血小板的输注指征：血小板计数6010 9/L，伴有临床微血管出血症状。维持血小板计数达75109/L以上 3、新鲜冰冻血浆的输注指症：PT延长超过正常范围的1.5倍或APTT延长超过正常的1.5倍，有临床病理性出血症状者。10-15ml/Kg体重输注新鲜冰冻血浆 4
14、、如果病人并发DIC，在去除诱因、肝素化抗DIC治疗的同时输注浓缩血小板、新鲜冰冻血浆 5、正常人血浆冷沉淀的输注指征：有凝血障碍、纤维蛋白原浓度1g/L时，应输冷沉淀5-8个单位 6、补充钙剂：每输1000ml血液制剂应补充10%葡萄糖酸钙10ml,低体温,低体温对机体影响 心肌收缩力下降，心脏功能降低 影响血小板和凝血因子的功能 增加了血红蛋白与O2的亲和力,预防低体温血液加温,优点：降低心律失常，心跳骤停，凝血紊乱的危险性 加温的血液适用于：接受大量快速输血的病人及换血和血浆置换的病人含有冷凝集抗体的病人 注意事项： 一定要控制温度，水温不超过42。过量加温致红细胞溶解 已加温未被使用的
15、血液要丢弃，不可重放4冰箱,低钙血症,酸-碱失衡处理,对症处理禁止在输血、血浆的同一静脉通路补钙,我院临床输血存在哪些问题？,输血申请单缺项严重 缺少血型和输血适应症资料的输血申请是无效的 输血适应症掌握不严 不科学计算用血量，输血量过多, Hb提升过高 血浆使用很不规范 不观察输血疗效 输血完成后，应该复查，确认输血疗效,以下申请血浆的理由都属不合理应用,容量扩充剂 与浓缩红细胞搭配再造全血 促进伤口愈合 补充免疫球蛋白 作为营养剂,输注血浆会发生哪些不良反应？,1.输血相关性急性肺损伤(TRALI) 2.血源性病毒性疾病传播病毒在各种血液成分中的分布不均全血 血浆 红细胞 3.变态反应和过
16、敏反应,输血相关性急性肺损伤,病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应；或受者体内含抗异体白细胞抗体 发病机制激活补体中性粒细胞肺血管内聚集释放蛋白酶、酸性脂质和氧自由基肺血管内皮损伤，通透性肺水肿或ARDS,输血相关性急性肺损伤,症状和体征输血后16小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压、两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润（常误诊为肺部感染加重） 预防多次受血或妊娠3次以上的女性不宜作献血浆者输注滤除白细胞的血液,过敏性休克（反应）,1、IgA缺乏者： 多次输血 类特异性抗IgA 过敏性休克 2、IgA正常者： 多次输血 IgA同种异型抗体 严重过敏反应,再次输血,输血治疗是一把双刃剑不当的输血对患者无益，反而增加了病毒感染和输血相关损害的风险临床医生在决定输血前，要慎重权衡输血的好处是否大于让患者所冒的风险,
