1、心血管病例讨论（一）,第三组:莫薛唐（PPT）谢镱宁（资料整理）梁顺宇（资料收集）秦雨（资料收集）,病历,患者 女 46岁 工人 因劳累后心悸、气促21年,咳嗽10年,加重1月于2月24日入院。患者于21年前经常觉心悸、气促、“感冒”时加重，经对症治疗后可缓解。10年前开始因较重体力劳动后出现心悸气促加重，伴有咳嗽，偶咯血丝痰。后怀孕剖腹产1子后，症状明显加剧，上二楼即觉气促明显，需停顿休息，且出现间歇性下肢浮肿，服“利尿药”可消退。近月来上述症状加重，稍活动即有气促，胸闷、心悸、咳嗽，少许血丝痰，夜间需取半卧位，尿量减少，每日23次，双下肢浮肿。在卫生所治疗（不详），效果欠佳而入院。起病以来
2、，无晕厥、胸痛无咳粉红色泡沫样痰，无明显发热，胃纳差，伴恶心，无呕吐，大便干结。少年期曾出现四肢关节疼痛，经治疗好转，无“慢性扁桃体炎”、“肝炎”、“肺结核”病史，无药物、食物过敏史。个人史、月经史、家庭史、无特殊。,体格检查,T 37.4 P 108次/分， R 24次/分 BP 120/75mmHg发育正常，营养一般、神志清楚、半坐卧位，检查合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点、皮疹。浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，唇发绀，咽稍充血，扁桃体I度肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉怒张，肝颈回流征阳性。胸廓无畸形，呼吸稍促，两侧对称，叩诊呈清音，呼吸音粗，两肺底可闻少许湿罗
3、音。心尖搏动于左第5肋间隙锁骨中线上，范围3cmX3cm，心尖部可触及舒张期震颤，心率118次/分，律不齐，心音强弱不等，快慢不一，心尖部可闻及4/6级隆隆样局限性舒张期杂音，胸骨左缘第2、3肋间可闻及舒张期2/6哈气样杂音，P2A2，周围血管征阴性。腹软，肝右缘下约3cm，质中，无压痛，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性浮肿。神经系统无特殊。,实验室及辅助检查,血常规：WBC 11.2 10 9 /L，N 82% ，L 16% ，E 2%，RBC 4.20 10 12 /L ，Hb 142g/L尿、大便常规无特殊血BUN 9.21mmol/L(正常值2.867.14mmol/L
4、)CO2 22.1mmol/L (正常值2030mmol/L)K+ 3.68 mmol/L (正常值3.85.3mmol/L)Na+ 140mmol/L (正常值142151mmol/L)Cl- 107mmol/L (正常值106114mmol/L)ASO阳性 ESR 47mm/h风湿三项 PEG-CIC 408(124-280)CRP 阳性 RF 1/40阳性X线胸片：双肺纹理增粗，以上肺野明显。心脏横泾增宽，心腰丰满，心影呈梨形。心前间隙缩小，食道压迹明显心房间隙存在。UCG：二尖瓣活动双峰消失，呈城墙样改变。二尖瓣开放受限，直径8mm，左房内径48mm，左室40mm，肺动脉36mm。EK
5、G:P波消失，见不规则的f波，平均心室率118次/分，STV36水平下移0.05mV，偶见宽大畸形QRS波。,目录,诊断、诊断依据 处理原则 并发症,初步诊断,1.慢性风湿性心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄 2.全心衰 3.心律失常（并发症）,二尖瓣狭窄,现病史：于21年前、10年前出现气促、夜间需取半卧位；伴咳嗽、咯血 既往史：患者少年期有四肢关节疼痛病史 体格检查：心尖部可闻及4/6级隆隆样局限性舒张期杂音胸骨左缘第2、3肋间可闻及舒张期2/6哈气样杂音 实验室检查及辅助检查：1.风湿四项（1）ASO阳性（2）RF 1/40阳性（3）CRP阳性 （4）ESR 47mm/h（女20mm/h）2.X线胸
6、片：梨形心，食管压迹明显，心前间隙缩小， 双肺纹理增粗 3.UCG：二尖瓣活动双峰消失，城墙样改变；二尖瓣开放受限,全心衰,LHF 1.不同程度的呼吸困难：“较重体力劳动后出现气促加重”、“夜间半卧位呼吸” 2.咳嗽、咳痰、咯血：“咳嗽，偶咯血丝痰”、“近月来上述症状加重，稍活动即有气促，胸闷、心悸、咳嗽，少许血丝痰” 3.“呼吸音粗，两肺底可闻少许湿啰音” 4.肾功能受损：血BUN 9.21mmol/L(正常值2.867.14mmol/L),全心衰,RHF 1.水肿：双下肢轻度凹陷性浮肿 2.颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，肝右缘下约3cm 3.消化道症状：恶心，胃纳差 4.劳力性呼吸困难：“稍
7、活动即有气促”、“较重体力劳动后出现气促加重”,心律失常（MS并发症）,房颤（最常见）：EKG见P波消失及不规则的f波室性早搏(?)：偶见宽大畸形QRS波。,处理原则,1.防治原发病：抗风湿活动、抗感染治疗 2.消除诱因消除体力活动过度紧张、疲劳、心率过快、异位心律，补液过多过快等诱因,处理原则,3.对症治疗（HF药物治疗为主） （1）扩血管药：硝普钠、硝酸甘油 （2）加强心肌收缩性：洋地黄类强心剂 （3）控制水肿：洋地黄类强心剂/利尿药 （4）延缓心衰进程、防止心肌重构 RAAS抑制剂：ACEI/ARB 醛固酮受体拮抗剂：螺内酯 （5）抑制交感神经激活对HF代偿的不利作用：Beta受体拮抗剂（美托普利）,处理原则,4.外科手术治疗、介入性瓣膜扩张治疗 5.心律失常复律，清理患者呼吸道，保持气道通畅 6.并发症的治疗,并发症,充血性心力衰竭：主要并发症，致死主要原因 心律失常：早搏（室早），房颤（较多见），阵发性心动过速 动脉栓塞：80%伴房颤 亚急性细菌性心内膜炎：较少见（多见于二尖瓣或主动脉瓣关闭不全病人） 肺部感染：长期肺淤血易致肺部感染,thx!,
