1、肿瘤病理学概论,第一部分：肿瘤病理学总论,一。肿瘤的定义、命名和分类 二。肿瘤病理学的常用术语 三。肿瘤的组织发生及基本形态特征 四。肿瘤的良、恶性及对机体的影响 五。肿瘤病理的诊断规范及注意事项 六。影响肿瘤患者预后的形态学因素 七。现代技术在肿瘤病理诊断中的应用,一、肿瘤的定义、分类和命名（1）,（一） 肿瘤的定义：,是机体局部组织的细胞在各种内在和外界的致 瘤因素长期作用下，逐渐发生的过度而不协调生长 所形成的异常新生物（neoplasm）；它是由正常细 胞获得了新的生物学遗传特性转化而来，并伴有分 化和调控的异常；其诱发的刺激因素消除后，仍继 续其与机体不相协调的过度生长。,*真性肿瘤
2、（Tumor):,一、肿瘤的定义、分类和命名（2）,（二）肿瘤的分类依据：（1）生物学特性： 良性肿瘤 交界性肿瘤 恶性肿瘤（2）组 织 来 源： 癌 肉瘤（3）功 能： 按淋巴细胞亚群分类： B细胞性、T细胞性（抑制/辅助）、内分泌性肿瘤（4）分 化程 度： 分化型、未分化型,一、肿瘤的定义、分类和命名（3）,（三）肿瘤的命名（1）：,*良性肿瘤命名原则： XX 部位 + XX 组织 + 瘤如：背部脂肪瘤，结肠腺瘤,*恶性肿瘤(Cancer)命名原则：癌（Carcinoma): 来源于上皮组织的恶性肿瘤；肉瘤 (Sarcoma): 来源于间叶组织的恶性肿瘤。,*交界性肿瘤：如：卵巢交界性乳头
3、状粘液性囊腺瘤,一、肿瘤的定义、分类和命名（4）,（三）肿瘤的命名（2）- 特殊命名：,*以人名命名：如：Hodgkin 病; Kaposi 肉瘤; Bowen 病,*以细胞形态命名： 如：燕麦细胞癌，印戒细胞癌 等,*以解剖学名称命名：如：胸腺瘤、松果体瘤、颅咽管瘤,*以分泌激素或功能命名：胰岛素瘤、胃泌素瘤、APUD瘤,*复合性命名：如：血管脂肪瘤、纤维腺瘤、骨软骨瘤,*以细胞嗜色特性命名：嗜银细胞癌、嗜铬细胞癌 等,二、肿瘤病理学常用术语（1）,* 瘤样病变（Tumor-like lesion):,是一大组与肿瘤相似的增生性病变，其本质不是真性肿瘤，而是一种组织的畸形。如血管瘤、错构瘤等
4、。*有些组织的瘤样病变可转变成真性肿瘤，如色素性绒毛结节性滑膜炎可变为滑膜肉瘤，应视为癌前病变处理。,二、肿瘤病理学常用术语（2）,* 错构瘤（Hamartoma):,为先天发育障碍所致的局部组织生长过多，结构错乱的一类瘤样病变。基本特征：1）介于畸形与真性肿瘤之间，不同程度兼有两者特征；2）瘤中各种组织虽增生过度，但细胞分化成熟，一般无异常分化表现，只是结构紊乱；3）生长缓慢，到一定程度即停止生长，与机体生长相协调。,*先天性全身性纤维瘤病、脂肪瘤病、血管瘤、淋巴管瘤、色素痣等。,二、肿瘤病理学常用术语（3）,一般指组织细胞的增多，同时常伴有细胞的肥大，但无异形性。它是在某种刺激（如理化、生
5、物的）因子作用下，引起组织与细胞的生理性或病理性变化。一旦刺激因子去除，可恢复到正常状态。*被覆上皮：上皮组织增厚，细胞增多。*间叶组织：细胞增多，排列紧密等。,* 增生(Hyperplasia):,二、肿瘤病理学常用术语（4-1）,* 不典型增生(Atypical hyperplasia;Dysplasia)：,属于癌前病变。指上皮细胞的异型增生，即增 生的细胞大小、形态、排列等方面均有异于其正常 的成熟细胞，尤以细胞核的异形性最突出。其处于 一种不稳定状态，在某种因素继续作用下可转变为 恶性肿瘤；如去除某些因素， 又可恢复至正常状态。,（一）概念：,二、肿瘤病理学常用术语（4-2）,* 不
6、典型增生（Atypical hyperplasia;Dysplasia):,(二）分类：1）炎性：一般不发生恶性转化，为DNA二倍体； 2）瘤性：可发生恶变，是真正的癌前病变，多为 DNA非整倍体。应密切随访观察。,（三）分级：,I 级：轻度，病变位于上皮全层的下 1/3； II 级：中度。病变位于上皮全层的 2/3； III 级：重度。异形上皮细胞几乎累及全层。,二、肿瘤病理学常用术语（5）,* 原位癌（Carcinoma in situ):,又称上皮内癌、浸润前癌、本位癌等。重度不 典型增生的上皮细胞已累及上皮全层，但未侵犯基 底膜。其是最早期的癌，是不可逆转的。*癌细胞核形不规则，核膜增
7、厚，染色质增粗，核仁突出，核浆比例增大，有丝分裂增多。*癌细胞 DNA 分析主要为增殖倍体及较多非整倍体。,二、肿瘤病理学常用术语（6）,* 分化（Differentiation):,在肿瘤病理学中是指肿瘤细胞与其发生部位的 成熟细胞的相似程度。肿瘤细胞分化越好，与其相 应的起源组织越近似；分化越差，成熟程度越低， 则偏离正常越远；反映在形态学上与相应的起源组 织差异越大，肿瘤的恶性程度越高。*分化与肿瘤的生长增殖潜能和恶性程度成反比。,二、肿瘤病理学常用术语（7）,* 间变(Anaplasia):,在肿瘤病理学中指细胞缺乏分化，与其起源的 正常细胞差异很大，表现为显著的异形性、幼稚性 和生长
8、活跃性。间变为一种分化未成熟且同时伴有 异常分化，即间变的肿瘤细胞不仅原始幼稚分化低 ，而且在分化过程中偏离常轨， 发生了质的变化。,* 隐匿癌：,指原发癌非常小，临床上未能发现，首先发现的是转移性癌。,* 如：甲状腺隐匿性乳头状癌，直径 1 CM，但40%病例术前已有颈部淋巴结转移。,二、肿瘤病理学常用术语（8）,二、肿瘤病理学常用术语（9）,* 化生（Metaplasia):,通常指一种组织或细胞，在某些因素作用下， 由一种组织转变为另一种组织。一般认为，组织的 化生通常为器官或组织的保护性反应。*子宫颈管柱状上皮或腺上皮的鳞状上皮化生；*支气管假复层纤毛柱状上皮的鳞状上皮化生。*胃粘膜上
9、皮的肠上皮化生；,二、肿瘤病理学常用术语（10）,* 早期癌：,指原位癌伴有早期浸润（微灶浸润），可伴有 或不伴有淋巴结转移。,*早期胃癌（EGC）：局限于粘膜层或粘膜下层的 胃癌，伴或不伴有转移。,二、肿瘤病理学常用术语（11）,* 微小癌(Micro-cancer)：,指体积很小的癌。各种器官的微小癌的标准不一。,*肝微小癌：单个癌结节或相邻两个癌结节的直径之和 &=3cm，小 肝 癌：直径 5 cm两者临床上多无症状，又称亚临床肝癌。 *胃微小癌：直径 0.5 cm小 胃 癌：直径 1.0 cm,二、肿瘤病理学常用术语（12）,* 交界性肿瘤(Borderline tumor)：,又称交
10、界病变，为一种非独立性病变。是介于 良性与恶性肿瘤之间的一大类病变；更多指的是瘤 样增生与恶性肿瘤之间的一种病变。在某种因素作 用下，病变可继续发展，有可能 转变为恶性肿瘤。,二、肿瘤病理学常用术语（13）,* 癌前疾病 (Precancerous disease ):,是一个临床概念，为一种独立的疾病。其在某种因素作用下，可以变成癌症。如：*胃癌前疾病：慢性胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉等。*其 它：着色性干皮病等。,二、肿瘤病理学常用术语（14）,* 癌前病变(Precancerous lesion):,是一个病理学概念。指各种上皮组织细胞的不典 型增生，是具有癌变潜能的良性病变。通常泛指
11、任何 肿瘤的前驱病变，也包括肉瘤的前驱病变。* 癌前病变：胃粘膜不典型增生、子宫内膜不典型增生、乳腺导管上皮不典型增生等。 * 肉瘤前病变：白血病前期、淋巴瘤前驱等。,二、肿瘤病理学常用术语（15）,* 浸润（Infiltration):,浸润：某些物质或细胞在质或量方面异常地分布于组织间隙的现象称为浸润。这些物质包括外来的或体内代谢产生的，如炎性细胞或肿瘤细胞。,肿瘤浸润：是恶性肿瘤的生长特征之一，是肿瘤细胞和细胞外间质在宿主多种因素调节下相互作用的结果，是肿瘤转移的前奏。,*肿瘤的浸润和转移共同构成肿瘤的播散。,二、肿瘤病理学常用术语（16）,*扩散与转移（ Spread and meta
12、stasis):,扩散：指肿瘤在生长过程中向邻近或远处的蔓延，包括向周围组织的直接蔓延和远处播散。,转移：为播散的一种方式，即肿瘤细胞脱离“母体”，通过某种渠道（如血道、淋巴道、腔道等），运转到与原发组织或器官不相连续的部位，在那里生长出同样一种类型的肿瘤，称为转移。,*扩散与转移是两个不同但互相有关的概念。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征,* 主要内容：,（1）肿瘤的组织发生（2）肿瘤的大体形态（3）肿瘤的组织结构（4）肿瘤的排列方式 （5） 肿瘤细胞的异形性和多态性 （6）常用的肿瘤分级方法 （7）肿瘤细胞的超微结构,三、肿瘤的组织发生及基本形态特点（1）,（一） 肿瘤的组织发生：,（1
13、）上皮组织：外胚层：皮肤 内胚层：胃肠道中胚层：泌尿生殖器官（2）间叶组织：纤维、脂肪、脉管、肌细胞、骨组织、软骨组织、粘液组织、软组织等（3）淋巴造血组织：淋巴结及全身淋巴网状组织、骨髓等。（4）神经组织：神经纤维、神经母细胞、神经胶质细胞、神经节、神经鞘膜、 *APUD（神经外胚层）（5）胚胎残余组织：脊索瘤、肾/肝/肺母细胞瘤等。（6）组织来源未定：腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤、上皮样肉瘤、颗粒细胞肌母细胞瘤等。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（2）,（二） 肿瘤的大体形态：,（一）肿瘤的外形：不一致，受部位、邻近组织和生长方式及良恶性行为有关。 （二）肿瘤的颜色与性状：与肿瘤的组织
14、来源、血液供应、继发性改变及肿瘤细胞功能分化有关。 （三）肿瘤的硬度：取决于肿瘤实质的性质及纤维间质的多少。 （四）肿瘤的体积：与肿瘤的性质与发生部位有关。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（3-1）,（三） 肿瘤的组织结构(1)：,（一）肿瘤的实质 (Parenchyma) ：指肿瘤细胞，为具有特征性的部分，为判断肿瘤类型 和命名及分类的主要依据。机体内几乎任何组织都可发生 肿瘤，故肿瘤实质的形态也是多种多样的。（二）肿瘤的间质 (Mesenchyma; Stroma) ：由结缔组织和其中的血管淋巴管等构成，对肿瘤起支 架作用，并供给肿瘤营养和运走代谢产物。肿瘤藉间质与 宿主机体维持联系。,
15、三、肿瘤的组织发生基本形态特征（3-2）,* 肿瘤实质的特点：,与组织来源和分化程度密切相关。,（1）组织来源：癌、 肉瘤,（2）分化程度：同一组织发生的肿瘤分化程度差别很大。,分化程度高：肿瘤细胞形态、大小和排列酷似其起源的正常组织，这类肿瘤的临床表现通常为良性。分化程度低：形态上伴有不同程度的异形性，甚至接近幼稚的胚胎组织。临床上通常表现为恶性。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（3-3）,* 肿瘤间质的构成：,（一）结缔组织的纤维成分：（1）胶原纤维 （2）网状纤维（3）弹力纤维 （二）间质中浸润的细胞：（1）淋巴细胞（T,B）（2）浆细胞（3）巨噬细胞 （4）嗜酸、嗜中性粒细胞 （三）
16、血管：（1）血管前期 （原位癌）（2）肿瘤血管形成期 （四）淋巴管：,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（3-4）,* 肿瘤间质的特点：,（1）间质不具有肿瘤性特征，各种肿瘤的间质基本相同，但在数量、分布及间质中各成分的比例上有所差别。 （2）肿瘤间质除来自原发处外，主要是在肿瘤细胞生长浸润过程中由原先的间质衍化而来。 （3）间质内的胶原纤维和新生血管在肿瘤内形成一个完整的新组织，对肿瘤的生长和发展起重要作用。 （4）分化好的肿瘤，纤维间质较粗厚，排列有序，与实质分界清楚；分化差的恶性肿瘤，纤维间质少，排列紊乱，纤维间质与实质分界不清。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特点（4）,（四）肿瘤的排列方
17、式（1）：,* 上皮组织肿瘤：（1）腺管状 （2）腺泡状 （3）乳头状（4）栅 状 （5）巢 状 （6）条索状（7）筛 状 （8）丛 状 等。,*结缔组织肿瘤：（1）漩涡状 （2）编织状 （3）栅 状（4）放射状或轮辐状 （5）裂隙状（6）菊形团状 （7）假菊形团状,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（5）,（五）肿瘤细胞的异形性和多态性：,（1）肿瘤细胞的多形性：与瘤细胞的分化程度有关 （2）肿瘤细胞核的多形性*：瘤细胞：N/P 为1：1；（正常时：1：4-6）多核、巨核、奇异形核、病理性核分裂增加。 （3）肿瘤细胞排列紊乱：与组织来源和分化程度有关 （4）肿瘤细胞浆的改变：核蛋白体增多，呈嗜
18、碱性 （5）肿瘤的分级：通常用于恶性肿瘤，一判断其恶性程度。*不同肿瘤的分级方法有所不同,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（6-1）,（六）常见的肿瘤分级法（1）：,* Broders(1922)将鳞状细胞癌分为 4级，代表由低到高逐步递增的恶性程度：,I 级：间变细胞 25%； 分化细胞 75%； II 级：间变细胞占 25-50%；分化细胞占 50-70%； III 级：间变细胞占 50-75%； 分化细胞占 25-50%； IV 级：间变细胞 75%； 分化细胞 25%。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特点（6-2）,（六）常见的肿瘤分级法（2）：,Hodgkin 病的分型分级法（1-4
19、级其恶性程度依次增高）：（1）淋巴细胞为主型：结节型：平均生存12。4年；弥漫型：平均生存 7。4年。 （2）结 节 硬 化 型：平均生存 4。2 年。 （3）混 合 细 胞 型：平均生存 2。5 年。 （4）淋巴细胞减少型：弥漫纤维型：平均生存 0。9年；网状细胞型：平均生存 2。3年,三、肿瘤的组织发生及基本形态特点（6-3）,（六）常见的肿瘤分级法（3）：,非 Hodgkin 淋巴瘤的分级（1995年全国淋巴瘤学术座谈会）：,（1）低度恶性：淋巴浆细胞性；裂细胞性（滤泡性）；裂-无裂细胞性（滤泡性）；小淋巴细胞性；髓外浆细胞性（分化好）；Sezary 综合征 等 （2）中度恶性：裂细胞性
20、；髓外浆细胞性（分化差）；裂-无裂细胞性；无裂细胞性（滤泡性）； （3）高度恶性：无裂细胞性；多形细胞性；Burkitt 淋巴瘤；免疫母细胞性；透明细胞性；组织细胞性；淋巴母细胞性（曲/非曲核）；不能分类型。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（6-4）,（六）常见的肿瘤分级法（4）：,乳腺叶状囊肉瘤的分级（根据细胞异形性及核分裂的多寡）：,I 级（高分化）：轻-中度异形性，核分裂相 0-4/10高倍视野； II 级（中分化）：中度异形性，核分裂相 5-9/10高倍视野； III级（低分化）： 中-高度异形性，核分裂相 10/10高倍视野。,三、肿瘤的组织发生及基本形态特征（7）,（七）肿瘤细胞
21、的超微结构：,* 基本结论：,（1）肿瘤细胞与正常细胞之间、良恶性肿瘤细胞之间，在超微结构方面迄今未发现有质的差别；仅有量的差别，即仅有分化程度和异形程度的差别；（2）起源不同的肿瘤细胞，各自仍不同程度地保持其相应正常细胞的超微结构特点，故可作为鉴别肿瘤细胞来源和类型的依据。,四。良性与恶性肿瘤的比较（1-1）,生长特性 良性肿瘤 恶性肿瘤,生长方式 膨胀性或外生性生长 多为浸润性生长 生长速度 通常缓慢生长 生长较快，常无止境 边界与包膜 边界清晰，常有包膜 边界不清，常无包膜 质地与色质 接近正常组织 与正常组织差别较大 浸润性 少数伴局部浸润 一般有浸润蔓延现象 转移性* 不转移 一般多
22、伴有转移 复发 一般不复发 治疗不及时常易复发,四。良性与恶性肿瘤的比较（1-2）,组织学特征 良性肿瘤 恶性肿瘤,分化程度 分化良好 分化不良异形性 无明显异形性 常有异形性排列与极性 排列规则极性良好 极性紊乱,排列不规则细胞数量 稀散，较少 丰富而密集核膜 通常较薄 通常较厚染色质 细腻较少 通常深染，增多核仁 不增多，不变大 粗大，数量增多核分裂相 不易见到 增多,可见不典型核分裂,四。癌与肉瘤的比较（1-3）,癌(Carcinoma) 肉瘤(Sarcoma) 肿瘤起源 主要起源于内、外胚层 主要起源于中胚层也可起源于中胚层 也可起源于神经外胚层 组织来源 来自上皮组织 来自间叶组织或
23、原始的中胚层组织 肿瘤部位 多位于体表或内脏 多位于躯干四肢腹膜后 肿瘤外观 切面常呈粗颗粒状， 切面细腻，鱼肉样常有坏死 常有出血 组织学特点 巢状，片块， 弥漫性， 单个瘤细胞常为纤维组织包绕 被纤维组织包绕,四。癌与肉瘤的比较（1-4）,癌(Carcinoma) 肉瘤(Sracoma),特殊染色 超微结构免疫组化特点转移,癌巢被网状纤维围绕 癌细胞被网状纤维围绕多有桥粒，张力纤维 细胞器一般不发达腺癌有连接复合体 无特殊的细胞连接APUD瘤有神经分泌 各种肉瘤都有特异的颗粒，细胞器较发达 超微结构特点上皮细胞性抗原阳性 上皮细胞性抗原阴性如：Keratin,EMA 但相应的抗体阳性主要为
24、淋巴结转移 主要为血道转移,四。肿瘤的良、恶性及对机体的影响（2-1）,按照肿瘤生物学行为及对机体的影响将肿瘤分为三大类：（一）良性肿瘤：一般不复发; 不转移; 对机体影响较小（二）恶性肿瘤： 癌：来自上皮组织的恶性肿瘤肉瘤：来自间叶组织的恶性肿瘤（三）交界性肿瘤：介于良、恶性肿瘤之间的一大类病变，继续发展可转变为恶性肿瘤。,四。肿瘤的良、恶性及对机体的影响（2-2）,良性肿瘤对机体的影响：除非发生在要害部位，通常对机体危害不大。恶性肿瘤对机体的影响：（1）局部浸润造成的影响：导致空腔脏器官腔狭窄、闭 锁、瘘、浸润局部炎症，引起功能障碍。（2）转移造成的影响：导致主要脏器功能的衰竭。（3）恶病
25、质出现：是恶性肿瘤晚期的临床特征，主要表现为食欲减退、极度消瘦、贫血乏力、全身衰竭等。,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（1）,（一）肿瘤的病理学诊断规范：,（1）常用的肿瘤活体组织检查方法（2）术后肿瘤病理学诊断的一般程序（3）术后肿瘤病理学诊断应包括的基本内容（4）UICC对肿瘤的临床病理分期原则,五。肿瘤病理学诊断规范及注意事项（1-1）,（一）肿瘤的病理学诊断规范（1）,（1）常用的肿瘤活体组织检查方法：1）钳取活检：皮肤、口唇、口腔、鼻咽、宫颈等处肿瘤活检以及腔道粘膜组织表浅肿瘤的内窥镜活检（最简单常用的术前诊断方法）。 2）切取活检：从肿瘤组织上直接切取小块组织（如开胸开腹探察活检
26、） 3）切除活检：将浅表较小肿瘤或淋巴结全部切除（诊+治） 4）针吸活检：用于皮下软组织或内脏的实质性肿块的活检。 5）痰液及胸腹水检查：将检查物离心、沉淀、涂片后镜检。 6）冰冻切片：术中活检进行快速组织学诊断，确定良恶性。 7）快速石蜡切片：常用于缺乏冰冻切片设备的单位（替代冰冻切片） 8）标本印片或涂片：快速定性诊断方法（无组织结构，效果较差）,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（1-2）,（一）肿瘤病理学诊断规范（2）,（2）术后肿瘤病理诊断的一般程序：,1）标本的验收（姓名、性别、年龄、器官及肿瘤部位等） 2）肉眼观察（确定肿瘤的大体类型、生长方式、肿瘤大小、浸润范围、包膜、与正常组织
27、的关系、距切缘距离等） 3）取材（选原发灶和转移灶具代表性、有诊断价值的部位，淋巴结应分组标记。瘤与正常组织交界及切断缘取材） 4）固定（固定液应超出标本体积的10倍以上） 5）光学显微镜检查（低倍、 高倍，必要时行免疫组化检测） 6）术后系统临床病理诊断报告,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（1-3）,（一）肿瘤病理学诊断规范（3）：,（3）术后临床肿瘤病理诊断报告应包括的内容：,1）肿瘤的部位 6）切缘情况 2）大体类型 7）血管、淋巴管、神经浸润 3）原发瘤大小（cm） 8）淋巴结转移 4）组织学类型 9）远隔脏器转移 5）肿瘤浸润范围 10）临床病理分期,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事
28、项（1-4）,（4）肿瘤临床病理分期原则（UICC）：,（一）肿瘤病理学诊断规范（4）：,PT： 原发肿瘤 PN： 局部淋巴结 PM：远距离转移,* 根据原发肿瘤的大小及范围（T），局部淋巴结（N） 受累情况以及肿瘤转移情况（M）3相指标对肿瘤进行 病理分期。,UICC对肿瘤进行病理分期的原则与标准（1）,PT：原发肿瘤：,Ptis 浸润前癌（原位癌） PT0 手术切除物的组织学检查未发现原发肿瘤。 PT1, PT2, PT3, PT4 原发肿瘤逐级增大。 PTx 手术后及病理学检查均不能确定肿瘤的浸润范围。,UICC对肿瘤进行病理分期的原则与标准（2）,PN 局部淋巴结,PN0 未见局部淋巴
29、结转移 PN1, PN2, PN3 局部淋巴结转移逐渐增加。 PN4 邻近局部淋巴结转移。 PNx 肿瘤转移范围不能确定。,UICC对肿瘤进行病理分期的原则与标准（3）,PM 远距离转移,PM0 无远距离转移 PM1 有远距离转移 PMx 不能确定有无远距离转移,五、肿瘤病理诊断规范及注意事项（2-1）,（二）肿瘤病理诊断中应注意的主要问题：,（1）关于肿瘤病理诊断报告； （2）申请病理检查时应注意的问题； （3）恶性肿瘤放（化）疗后的形态学变化。 （4）组织病理学检验的应用范围；（5）肿瘤病理诊断的局限性。,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（2-1-1）,（二）肿瘤病理学诊断中应注意的主要问
30、题（1-1）：,（1）关于肿瘤病理学诊断（1-1）：,1） 明 确 诊 断： 对有把握者可直接作出诊断； 2）有保留的诊断： 无十分把握，可在诊断病名前冠以“考虑”或“可能”（如：小细胞恶性肿瘤，考虑为恶性淋巴瘤）； 3） 可 疑 的 诊 断：多数由于取材不足，难以肯定诊断，应根据实际情况写明“疑为”或“高度疑为”字样；,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（2-1-2）,（二）肿瘤病理学诊断应注意的问题（1-2）：,4）送检标本缺乏典型的特异性病变者，可写“符合”临床诊断（如：肉芽肿性淋巴结炎， 可符合结核）；5）根据送检材料，既不能肯定，也不能否定临床诊断时， 则可写明“不能排除”（如：淋 巴
31、组织增生，不排除恶性淋巴瘤）。,（1）关于肿瘤病理学诊断（1-2）,五、肿瘤病理诊断规范及注意事项（2-2）,（2）申请肿瘤病理检查时应注意的问题：,1）取材部位要准确：溃疡性病变应取与正常组织交界处；避免取坏死区或继发感染区；息肉应完整摘除并标明基底部位；2）标本要及时固定：术后应尽快固定，固定液为标本体积的5倍；标签准确；3）申请单要认真填写：患者姓名、住院号、临床诊断等；4）特殊和疑难病例要事先联系：涉及截肢、毁容或严重丧失功能的超范围手术等。,（二）肿瘤病理诊断中应注意的主要问题（2）,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（2-3）,（二）肿瘤病理学诊断应注意的问题（3-1）,（3） 恶性
32、肿瘤放（化）疗后的形态变化：,恶性肿瘤放疗或化疗后，病理形态学改变相似，主要 表现为瘤细胞的退化性变与间质反应两个方面。,I 度反应：轻度，以肿瘤细胞的退化性变为主要表现； II 度反应：中度，以肉芽肿形成为主要形态特点； III度反应：重度，以纤维组织增生及瘢痕形成为主要特点。,五、肿瘤病理学诊断规范及注意事项（2-4）,（二）肿瘤病理诊断中应注意的主要问题（4）,（4）组织病理学检验的应用范围：,1）常规石蜡切片：所有活组织检查标本和术后标本均应送病理作常规石蜡切片检查，绝对不允许将标本丢弃，以至延误病情和诊治。 2）快速切片（冰冻切片）：快速病理诊断时由于取材少，时间紧迫，技术要求高，故
33、确诊率较常规石蜡切片为低，有一定的误诊率和延迟诊断， 因此，快速切片诊断后仍必须作常规石蜡切片确诊。,五、肿瘤病理诊断规范及注意事项（2-5）,（二）肿瘤病理诊断中应注意的主要问题（5）,（5）肿瘤病理诊断的局限性：,病理学仍是一门依赖经验积累的诊断学科；病理组织学检查时约有 5% 的病例是原来未知的疾病；有时会产生诊断不足或诊断过头；偶可发生判断失误。*应加强临床-病理联系与交流。,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素,（1）淋巴结转移(Lymph node metastasis) （2）肿瘤的浸润范围(Infiltration) （3）脉管内瘤栓(Tumor Embolus) （4）肿瘤的大小
34、(Size of tumor) （5）肿瘤的生长方式(Growth pattern) （6）肿瘤的间质反应(Stromal reaction) （7）引流区淋巴结反应(GH, SH, PH),六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（1）,（1）淋巴结转移：各种肿瘤的淋巴结转移对患者预后的影响最大（负相关）。,食道癌（849例）：LN（-）：5年生存率 34。4%LN（+）：5年生存率 13。4%胃 癌（454例）：LN（-）：5年生存率 46。2%LN（+）：5年生存率 11。6%乳腺癌（228例）：LN（-）：5年生存率 74。5%1-2 LN（+）：5年生存率 58。7% 3 LN（+）：5年生
35、存率 35。8%,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（2）,（2）脉管内瘤栓：与患者预后有关,乳腺癌（826例）：淋巴管瘤栓（+）： 5年：51%10年：30%淋巴管瘤栓（-）： 5年：64%10年：46.6%胃 癌（516例）：淋巴管瘤栓（+）： 5年：10.3%（-）： 5年：25.6%血管瘤栓（+）：5年生存率 10%（-）：5年生存率 20.4%,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（3）,（3）肿瘤浸润范围：癌瘤浸润范围对患者预后是十分重要的。,食道癌（271例）：癌局限于食道内，5年生存率 40。4%癌穿透肌层， 5年生存率 24。4%胃 癌（514例）：癌累及浅肌层，5年生存率 54。
36、2%癌累及深肌层，5年生存率 29。5%癌累及浆膜层，5年生存率 17。8%癌累及浆膜外，5年生存率 10。2%,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（4）,（4）肿瘤的生长方式：对患者预后有意义，与肿瘤的浸润生长能力密切相关团快状生长：预后好于巢状和弥漫性生长者；巢 状 生长：预后介于团快状和弥漫性生长者之间；弥漫性生长：预后最差,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（5）,（5）肿瘤大小：对预后有一定意义,食管癌（524例）：1 - 3 cm: 5年生存率 27.4%3.1-5 cm: 5年生存率 25.8% 5.1 cm: 5年生存率 24.6%胃 癌（967例）： 2 cm: 各组间5年生存率
37、无差异肺 癌（200例）： 5 cm: 5年生存率 23.2% (p0.05),六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（6）,（6）肿瘤的间质反应：,反应成分：（1）瘤床的淋巴细胞（TIL）、浆细胞反应（2）瘤床的结缔组织反应（纤维包裹）意 义：（1）淋巴细胞反应程度与患者预后呈正相关（2）肿瘤纤维包裹明显者预后好于无明显包裹者。,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（7）,（7）引流区淋巴结内淋巴组织增生：,窦组织细胞增生（SH）： 增生程度与预后有一定关系；胃癌（371例): 5年：(-):1.7%；(+)：25.9%；(+)：26.3%；滤泡中心细胞增生（FH）：增生程度与预后有一定关系；胃癌（3
38、71例）：5年：(-):10.5%; (+):21.6%; (+):37.5%副皮质区增生（PH）： 与预后关系不明确。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用,（一）电镜技术 （Electronic microscopy)（二）免疫组织化学 (Immunohistochemistry)（三）肿瘤细胞动力学及DNA分析 (Cytokinesis and DNA)（四）肿瘤的自动化诊断 (Autodiagnosis)（五）核仁组成区技术 (nucleolar organizer regions)（六）原位杂交技术 (Insitu hybridization),七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（3）
39、,FCM提供的肿瘤细胞生物学信息：,1。显示S期细胞在细胞周期中所占比值，直观反映瘤细胞的增殖活性。（G0+G1期、S期、G2+M期） 2。可将肿瘤按DNA倍体类型分为2倍体和异倍体肿瘤：2倍体（Diploid)肿瘤：所有良性病变均为2倍体异倍体（Aneuploid)肿瘤：提示异常DNA干系存在。大多数实体恶性肿瘤的DNA倍体为非整倍体或多倍体。* DNA倍体类型可反映肿瘤的恶性程度及生物学行为。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（1）,（一）电镜技术：主要解决肿瘤的组织学类型及组织发生等问题。,（1）癌与肉瘤的鉴别： （2）鳞癌与腺癌的鉴别： （3）小圆细胞肿瘤： （4）黑色素瘤： （5）
40、神经内分泌肿瘤： （6）软组织肿瘤：,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-1）,（1）癌与肉瘤的鉴别：,癌 肉瘤,（1）常有基底膜 有粘多糖物质称为外板 （2）有连接复合体 无连接复合体 （3）鳞癌有典型桥粒 绝不能有典型的桥粒无张力微丝,（一）电镜技术在肿瘤病理学诊断中的应用（1-1）,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-2）,（一）电镜技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-2）：,（2）鳞癌与腺癌的鉴别：,鳞 癌 腺 癌,有角质小体 可见细胞内腔（内囊）或外腔（外囊） 张力纤维 微绒毛较发达 桥粒发育良好 有连接复合体（如紧密连接、中间连 接 、 桥粒）胞浆内常有粘液分泌颗粒,七、现代技
41、术在肿瘤病理诊断中的应用（1-3）,（一）电镜技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-3）：,（3）小圆细胞肿瘤的鉴别：,恶性淋巴瘤： 神经母细胞瘤： 细胞器少， 无细胞间连接 尤文瘤：未分化癌： 细胞器丰富，有连接，特别是有桥粒及张力纤维等,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-4）,（一）电镜技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-4）：,（4）黑色素瘤：胞浆内可见黑色素小体或前黑色素小体。（ 5）神经内分泌肿瘤（APUD瘤）：胞浆内见丰富的轴状神经分泌颗粒（多为圆形，也可呈珠状、点状、哑铃状或卵原形，直径 120-180 nm; 中心为 致密的轴心，被膜所包裹）（6）软组织肿瘤：横纹肌肉瘤可见Z线；平
42、滑肌肉瘤可见肌原纤维和致密小体；,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-1）,（二）免疫组化在肿瘤病理诊断中的应用（2-1）：,*应用范围： 肿瘤抗原的定性与定位（诊断和鉴别诊断）。,（1）常见肿瘤抗原标志：上 皮 性 肿 瘤： 角蛋白、上皮细胞膜抗原（EMA） 恶 性 淋 巴 瘤： 白细胞共同抗原（LCA；CD系列）T系统：Leu1（T细胞共同抗原）Th: Leu3 (OKT4)； Ts: Leu2 (OKT8) 神经脊来源的肿瘤：S-100（黑色素瘤、神经纤维瘤等） APUD瘤（类癌）： S-100；NSE（神经特异性酰醇化酶）,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-2）,（二）免疫组
43、化在肿瘤病理诊断中的应用（2-2）,（2）常用的免疫组化方法：PAP 法：辣根过氧化物酶-抗辣根过氧化物酶(Peroxidase-antiperoxidase)ABC 法：生物素-卵蛋白复合物(Avidin-biotin-peroxidase complex)S P 法：过氧化酶标记的链酶卵白素(Streptavidin/Peroxidase),七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-3）,（二）免疫组化技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-3）：（3）ABC免疫组化染色的主要操作步骤：1）脱蜡切片水化2）0.3%H2O2 甲醇封闭内源性过氧化物酶 20-30 分钟；水洗；3）抗原修复（微波炉、高温
44、高压、蛋白酶等），入PBS；4）正常血清作用 10-15 分钟，弃掉血清；5）特异性一抗孵育 60 分钟，PBS洗 3 次（3/次）；6）生物素标记的二抗作用 30-60 分钟，PBS 洗 3次（3/次）7）生物素-卵白素复合物（ABC）作用 30-60 分钟，PBS 洗；8）DAB/AEC 呈色（流水冲洗）9）苏木素/甲基绿复染，脱水、透明、封片。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-4）,（二）免疫组化技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-4）,（4）免疫组化技术在肿瘤病理诊断中的实际应用： 目的 主要应用于肿瘤的鉴别诊断（组织起源）、功能分类、病因、发病机理研究和指导临床治疗等。 1。肿瘤
45、组织中相关抗原和癌基因编码产物的测定：CEA、AFP、p21 2。肿瘤组织中受体的测定：ER、PR、凝集素等； 3。肿瘤细胞中病毒抗原的检测：乙肝病毒表面抗原、EB病毒等； 4。恶性淋巴瘤的分型和鉴别诊断：B细胞、巨噬细胞、T细胞亚类 5。内分泌肿瘤的功能分类（确定激素类型）：HCG、促生长激素、降钙素、*嗜铬颗粒素(chromograinin A),七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-5）,（二）免疫组化在肿瘤病理诊断中的应用（2-5）：,（5）目前免疫组化工作中存在的问题：,1）抗体的特异性较差：如：McAb-S100在部分腺癌和鳞癌中也阳性； 2）技术操作不严格： 抗体浓度、孵育时间
46、、显色时间、阳性/阴性对照不当等； 3）缺乏免疫病理的基本知识：结果的判定、分级误差等。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（3）,（三）肿瘤的细胞动力学及DNA分析：,（1）自显影术( Autoradiography)： （2）流式细胞术 *(Flow cytometry)： （3）显微分光光度计技术(Microspectro-cytometry)：,流式细胞技术（Flow Cytometry ，FCM),通过激光照射，快速自动扫描荧光染色的细胞学标本（通常检查2000个细胞），显示被测细胞的DSNA分布特点与细胞周期，借以揭示瘤细胞的细胞生物学特点，对研究肿瘤的发生、肿瘤的诊断与预后的估计
47、以及指导制定合理的治疗方案，均具有较大的实用价值。优点：简便易行，操作简单，可快速出结果；缺点：不能分析每个细胞的形态学特点。,七。现代技术在肿瘤病理学研究中的应用（3）,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（4）,（四）肿瘤的自动化诊断（Autodiagnosis):,基本原理： 数学病理学或计量形态学。,以图象分析手段，采用多因素的综合分析方法，如采用计算机手段分析细胞的大小、形态直径、周径、染色质 及核分裂以及瘤组织的排列、厚度及基底膜的长度、完整程度等，综合分析瘤组织的特点，借以阐明瘤组织的良恶性及恶性程度。 优点：较单纯形态分析更为客观全面。,* 仍不能完全代替光镜诊断，只能作为辅助诊
48、断手段之一。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（5-1）,（五）核仁组成区技术 (NOR):(Nucleolar Organizer Regions),基本原理：核仁组成区是细胞核中的核糖体DNA （rDNA)的环，具有核糖体RNA(rRNA)基因， 银染技术与rRNA相关的酸性蛋白相结合，这些 蛋白将使DNA维持在一种伸展的状态，或具有某 些控制rRNA基因转录的调节功能。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（5-2）,（五）核仁组成区技术（NORs):,应用范围及意义：,NORs: 其数目的增加，可能与细胞的增殖、染色体的倍体数、转录活力的增加有关。 AgNORs（Ag-stained NORs): 检测结果可用来作为判断细胞良恶性的标准之一。组织细胞坏死性淋巴结炎：NORs: 1.42 + 0.10非何杰金淋巴瘤：NORs: 6.08 + 1.36 ( p0.01 ),七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（6-1）,（六）原位分子杂交（In situ hybridization)（1）:,
