1、肿瘤病理概论, 危害人类健康最严重的一类疾病 我国每年新增160万恶性肿瘤患者 全世界因恶性肿瘤死亡700万/年 城市 恶性肿瘤居死因第一位（2005）农村 第三位 防治重点为早期诊断和早期治疗,我国最为常见和危害性严重的肿瘤（十大恶性肿瘤，以死亡率计）肺癌 、肝癌、胃癌食管癌、结直肠癌乳腺癌、白血病宫颈癌、膀胱癌、鼻咽癌-2005年我国城市居民恶性肿瘤死亡率124.86/10万, 肿瘤的概念 肿瘤的形态与结构 肿瘤的生长与发展 肿瘤的病理学诊断,第一节 肿瘤的概念, 机体在各种致瘤因素作用下，局部组织细 胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物 异常形态、代谢
2、和功能，失去分化成熟能力 生长旺盛，具有相对自主性，致瘤因素不再存在仍能持续性生长,肿瘤性增生 非肿瘤性增生, 单克隆性 多克隆性 异常形态、代谢和功能 正常 不能分化成熟 分化成熟 生长旺盛 有一定限度相对无限制性 原因消除即停止 与机体不协调 属正常细胞更新 防御性、修复性 有害无益 对机体有利,肿瘤与炎性增生的区别,分界 炎症区与周围组织常无明显分界 形态 炎症多呈灶性分布，各部位不一致 成分 炎症区细胞常为多种，成分较杂 原有结构 炎症区多保留原有器官结构,肿瘤与发育异常的区别,一般为成熟组织结构与原来正常成熟器官一致-易位胰腺达到一定成熟程度即停止生长, 肿瘤的概念 肿瘤的形态与结构
3、 肿瘤的生长与发展 肿瘤的病理学诊断,第二节 肿瘤的形态和结构, 肉眼观多种多样，一定程度上反映良恶性 数目 1310个 大小 微小165Kg 形状 依部位而不同 颜色 多灰白，有特殊 硬度 实质的性质，实质/间质 包膜 良、恶性, 形 状膨胀性浸润性粘膜面：息肉、蕈伞、乳头、菜花椎间孔：哑铃状、葫芦状脑组织：境界不清，色泽质地有异, 体 积隐匿癌发生转移后微小原发灶方被发现甲状腺癌 13mm乳腺癌 2mm潜伏癌体积微小且毫无症状器官切除或尸检时镜下发现前列腺癌,粘膜原位癌：镜检发现椎管内：空间受限，良恶性均小腹膜腔：可大到165Kg体积度量长宽高（CM）, 肿瘤的组织结构实质+间质* 实质是
4、肿瘤细胞的总称* 肿瘤的主要成分及特异性成分* 决定肿瘤的生物学特征及其特殊性* 组织来源、分类、命名、良恶性判断及组织学诊断的主要依据,肿瘤组织的排列方式, 上皮性肿瘤的排列方式, 非上皮性肿瘤的排列方式,腺管状 BM ； 腔面整齐高分化腺癌 腺泡状 BM ； 腔面不整齐胰腺腺泡细胞癌 乳头状 纤维血管间质构成轴心指套状向外生长I、II、III级，分级愈高增殖愈快甲状腺乳头状癌,上皮性肿瘤常见的排列方式,筛状 瘤细胞聚集成片大小较一致的孔隙，状如筛眼乳腺导管癌 巢状/片块状瘤细胞聚集成团包以结缔组织间质基底细胞癌 鳞状细胞癌 条索状/梁状 前者细长，后者宽厚条索/梁状可互相吻合周围有纤维间质
5、或血窦,栅栏状 瘤细胞平行排列呈栅栏状癌巢外围的瘤细胞基底细胞癌 菊形团 瘤细胞围绕空心呈放射状排列胞核常居于外周端，状如菊花瓣真菊形团 中心呈圆孔状 视网膜母细胞瘤,假菊形团 中心无真圆孔而为不规则淡染区 或为粉染纤维填充 神经母 尤文肉瘤 类癌 室管膜瘤 肾母细胞瘤丛状 瘤细胞索不规则相互吻合成丛造釉细胞瘤,非上皮性肿瘤常见排列方式,栅栏状 瘤细胞及其纤维平行排列如栅队列式神经鞘瘤 编织状 瘤细胞及其纤维纵横交错穿插编织，有如苇席纤维瘤 平滑肌瘤,漩涡状 瘤细胞核及纤维围绕呈波纹状分层排列脑膜瘤 放射状瘤细胞核及纤维自中心或血管向外放射皮肤隆突性纤维肉瘤 网 状 瘤细胞彼此分散，以突起相互
6、吻合成网络粘液瘤 生殖细胞肿瘤,腺泡状 似上皮性肿瘤的腺泡状排列无基底膜包绕腺泡状软组织肉瘤 丛 状 同上皮性肿瘤的丛状排列神经纤维瘤,肿 瘤 的 间 质 （stroma，mesenchyma） * 不具特异性 * 支持和营养实质,限制肿瘤生长 * 生长快者血管较丰富而结缔组织较少 * 生长慢者间质血管则较少 * 间质内单个核细胞浸润（免疫反应）,间 质 成 分 血管 淋巴管 神经（？） 残留及新生 结缔组织细胞成分：固有、浸润细胞间物质：纤维、基质, 血 管 TAF, Folkman（1971） 纤维成分主要有胶原纤维弹力纤维网状纤维-纤细,肌成纤维细胞 (myofibroblast)* 产
7、生胶原纤维，具收缩功能* 抑制瘤细胞的浸润和扩散* 遏止瘤细胞侵入血管、淋巴管内* 有大量纤维间质的癌组织中多* 解释乳腺硬癌乳头回缩消化道硬癌管腔狭窄, 间质中浸润的细胞成分淋巴细胞-最多浆细胞嗜酸性粒细胞-Hodgkins disease中性粒细胞,肿瘤的异型性-Atypia 在细胞形态和组织结构上，与发源的正常组织不同程度的差异性 反映成熟程度-分化程度，相似程度 诊断肿瘤及确定良恶性的主要依据, 良性肿瘤细胞异型性不明显 诊断有赖于其组织结构的异型性 恶性肿瘤的组织结构异型性明显 瘤细胞与间质的关系更为紊乱 失去正常的排列结构/层次/极向,结构异型性,细胞的异型性良性瘤细胞异型性小恶性
8、瘤细胞常具高度异型性,瘤细胞多形性,核多形性,胞质改变,（1）瘤细胞的多形性瘤细胞形态及大小不一致恶性瘤细胞一般比正常细胞大出现瘤巨细胞 tumor giant cell 未分化瘤细胞较正常小而圆大小较一致 不呈多形性 明显幼稚性,（2）核的多形性 瘤细胞核的大小、形状及染色不一核大深染，染色质堆积核膜下，核浆比增大核仁肥大，数目增多出现不对称性、多极性及顿挫性等病理性核分裂像,（3）胞质的改变 核蛋白体增多而多呈嗜碱性 异常分泌物和代谢产物 激 素 粘 液 糖 原 脂 质 角蛋白 色 素, 实质细胞产生的分泌物或代谢产物判断来源骨肉瘤骨基质软骨母细胞瘤软骨基质肝细胞癌胆汁B-C淋巴瘤.Ig胃
9、肠道腺上皮肿瘤粘液（印戒细胞）,瘤细胞超微结构异型性,常为量的差异，少有质的异常辅助诊断率提高8% 细胞连接发育完善的桥粒上皮性；间皮瘤发育不完善的桥粒未分化癌, 分泌产物粘液颗粒腺癌酶原颗粒涎腺、胰腺肿瘤神经内分泌颗粒神经母；APUDoma（支气管、喉、食管）, 特殊结构黑色素小体/黑色素前体恶黑Birbeck颗粒组织细胞增生症X（Langhans cell）,肿瘤组织来源的鉴别,瘤组织结构,瘤细胞形态,染色特点, 上皮源性 实质与间质分界清楚癌巢外有网纤包绕存在细胞间连接，以形成各种排列或倾向性结构（腺管/乳头状）,瘤组织结构, 间叶组织源性 实质与间质分界不清 不形成癌巢，无网纤包绕 无
10、细胞间连接，瘤细胞弥漫分布, 瘤组织排列方式 形成乳头甲状腺、 卵巢、胰腺、肺、肾、间皮 菊形团视母、 神经母、 髓母、 肾母尤文肉瘤、 室管膜瘤、 胸腺瘤 栅栏状基底细胞瘤、造釉细胞瘤、神经鞘瘤 放射状 隆突性纤维肉瘤 裂隙 滑膜肉瘤,上皮性肿瘤 柱状、立方、多边形 淋巴造血肿瘤 圆形、不规则形 高分化结缔组织肿瘤 梭形 纤维瘤/平滑肌瘤 细胞较肥胖 神经鞘瘤 细胞多细长 未分化肉瘤 圆形、大小一致胞质少、粘液样基质 软骨母细胞瘤 常位于陷窝中,瘤细胞形态,上皮性肿瘤 圆/椭圆/多边形 淋巴造血肿瘤 圆形、有核裂/凹陷 高分化间叶组织肿瘤 梭形 纤维瘤 核两端尖细 平滑肌瘤 核两端钝圆 神经
11、鞘瘤 核细长而深染 甲状腺癌 毛玻璃状核 精原细胞瘤 核圆染色质线状排列,胞核形态,特大瘤巨细胞横纹肌肉瘤 脂肪肉瘤恶纤组 肺巨细胞癌特大核仁恶性黑色素瘤R-S细胞 肝细胞癌,网纤染色 鉴别癌与肉瘤；血管内皮瘤/外皮瘤银染神经内分泌肿瘤胞质有嗜银颗粒Masson三色染色鉴别纤维肉瘤与肌源性肿瘤 纤维-绿色 肌组织-红色 van Gieson染色纤维-粉红色 肌组织-黄色,染色特点,脂肪染色苏丹III、苏丹IV、油红O、锇酸 PTAH染色-深蓝色可显示横纹，辅助诊断横纹肌肉瘤 粘液染色有助于诊断产生粘液的肿瘤粘液卡红 过碘酸雪夫（PAS）阿辛蓝（AB) 高铁二胺 （HID), 肿瘤的概念 肿瘤的
12、形态与结构 肿瘤的生长与发展 肿瘤的病理学诊断,第三节 肿瘤的生长与发展, 癌前状况 原位癌（carcinoma in situ，CIS） 上皮内癌，粘膜内癌,未突破基底膜 癌前病变原位癌早浸癌浸润癌 原位癌累及腺体宫颈癌；腺体BM完整；未浸至固有膜,preneoplastic conditions,具有癌变潜在可能性的病变或疾病如长期存在即有可能转变为癌形态学上主要表现为上皮非典型性增生遗传性和获得性两类,常见的癌前状况, 粘膜白斑鳞状上皮过度增生和过度角化一定异型性肉眼呈白色斑块长期不愈有可能转变为鳞状细胞癌, 慢性子宫颈炎和宫颈糜烂(HPV) 宫颈鳞癌, 乳腺增生性纤维囊性变小叶导管和腺
13、泡上皮增生，导管囊性扩张导管内乳头状增生者较易发生癌变 结直肠息肉状腺瘤： 单发/多发家族史，遗传性，多发性，100%恶变, 慢性萎缩性胃炎及胃溃疡 慢性溃疡性结肠炎 结肠腺癌（25） 皮肤慢性溃疡 鳞状细胞癌 肝 硬 化 肝细胞癌发现明确的癌前状况对预防具有重要意义但并非所有的癌前状况都必然转变为癌,Dysplasia, atypical hyperplasia,上皮性癌前病变的形态学改变增生上皮一定程度异型性，不足以诊断癌层次多，排列乱，极向失细胞大小不一，形态多样核大浓染，核质比例增大，核分裂增多,（宫颈）上皮内瘤变 (intraepithelial neoplasia, CIN),上皮
14、非典型性增生至原位癌系列癌前病变 连续过程CIN I-轻度非典型性增生CIN II-中度非典型性增生CIN III-重度非典型性增生及原位癌,carcinoma in situ,粘膜或皮肤鳞状上皮层内的重度非典型性增生累及上皮全层（CIN III） ，尚未突破基底膜向下浸润生长者 子宫颈、食管、皮肤、乳腺小叶腺泡 早期癌，浸润前癌 上皮内无血管或淋巴管，不发生转移,早期浸润癌微灶浸润；表浅浸润；镜下浸润 浸润深度不超过基底膜下3-5mm 小滴型单个癌细胞或微小巢 条索型尖爪状、钝圆舌状、条索（最常见） 团块型团块状癌巢 网状型密集的癌细胞索交织成网 融合型密集浸润融合成大片状,侵犯间质 出芽状
15、生长侵犯包膜 常沿包膜垂直方向向外突起，可侵出包膜，裂口由纤维组织愈合侵犯神经 侵入神经束，沿神经束衣间隙扩展并破坏神经纤维,肿瘤的侵犯方式,侵犯表皮 乳腺癌 汗腺癌 黑色素瘤 恶性淋巴瘤 侵犯细胞 侵骨骼肌 平滑肌 上皮细胞 神经细胞 侵犯淋巴管 侵犯静脉 侵犯腺管 肝癌细胞侵入肝内胆管, 恶性肿瘤行为不恶 基底细胞癌 粘液表皮样癌 类癌 皮质旁软骨肉瘤, 良性形态恶性行为复发 浸润 转移 呼吸道内翻性乳头状瘤 尿路上皮乳头状瘤 唾腺多形性腺瘤 甲状腺不典型腺瘤, 瘤细胞的分裂繁殖 MF的意义是细胞正常生长繁殖的表现出现与否及数量多少反映组织的生长活跃程度MF多不能直接诊断恶性肿瘤, 良性内
16、翻性乳头状瘤幼年期毛细血管瘤乳头状瘤基底层, 瘤样病变结节性筋膜炎增生性肌炎 增生性疾病宫内膜增殖症淋巴结反应性增生（滤泡中心）, 有些恶性肿瘤MF少见或罕见 腺样囊性癌 腺泡状软组织肉瘤 脂肪肉瘤（粘液型） 软骨肉瘤 粘液肉瘤 恶性卵黄曩瘤！MF少不能排除恶性肿瘤, MF出现的部位鳞状上皮棘层、表皮层MF较基底层MF意义大淋巴结滤泡外MF较滤泡内MF意义大, 不同肿瘤意义不同纤维肉瘤，隆突性纤维肉瘤MF1/10HPF（恶性）平滑肌肉瘤-MF5/10PHF（恶性）结节性筋膜炎-MF多 （良性）, 病理性MF：意义重大，高度异型多极性 三极（三岔形）四极（十字架形）五极（海星状）不对称性分裂后期
17、染色体被分割成不均匀两组顿挫性（流产型）进程障碍，染色体退化、崩解部分与血供不足有关, 肿瘤的概念 肿瘤的形态与结构 肿瘤的生长与发展 肿瘤的病理学诊断, 确定肿瘤的诊断 明确组织来源 确定肿瘤的性质和范围,肿瘤的病理学诊断,1 肿瘤细胞病理学诊断体液涂片检查 胸腹水 尿液 脑脊液,管腔分泌物检查 宫颈涂片 痰液涂片 乳头液涂片气管镜刷检细针穿剌检查 （FNA）,2 肿瘤组织病理学诊断内镜组织检查 胃镜活检 肠镜活检 气管镜活检 膀胱镜活检 腹腔镜活检,手术标本组织检查 冷冻切片诊断 石蜡切片诊断,3 肿瘤免疫组织化学诊断抗原与抗体的特异性结合检测肿瘤细胞中未知的抗原和抗体,4 肿瘤超微病理学诊断 确定肿瘤细胞的分化程度 鉴别肿瘤的类型 研究肿瘤组织发生,5 定量病理学诊断流式细胞术瘤细胞DNA含量的检测肿瘤细胞动力学研究良性病变多为二倍体恶性肿瘤多为非整倍体或多倍体,图像分析技术肿瘤细胞核形态参数测定(DNA含量) 区别癌前病变与癌 良性和恶性肿瘤 肿瘤病理分级 判断肿瘤预后,6 肿瘤分子病理学诊断 原位分子杂交 原位PCR 基因重排 DNA测序,
