1、ARDS的有创正压通气治疗,北京朝阳医院呼吸重症监护病房（RICU） 呼吸治疗师 夏金根 2010-4-30,RT培训课程,2,病例,患者，男，56岁 确诊急性白血病2个月，为行第3次治疗化疗入血液科 既往无心肺疾病 入院后间断发热，最高体温达39 经痰培养、CT等检查考虑“肺真菌感染” 为进一步治疗于2009年6月19日入我科RICU,3,查体：T 38.5 P 104 次/分 R 40次/分 BP 160/82 mmHg。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，SpO2 86%，双肺可闻及少许湿罗音。 给予无创正压通气，CPAP 10 cmH2O, FiO2 0.8，
2、血气分析：pH 7.446, PaCO2 31.9 mmHg, PaO2 72.4 mmHg，氧合指数 90.5。,4,胸片,双肺弥漫性肺渗出影,2009-6-19,5,诊断：急性呼吸窘迫综合征,ARDS，acute respiratory distress syndrome 定义：是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素导致的急性、进行性呼吸衰竭 病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成,6,ARDS病因,Arthur P Wheeler, et al. Lancet, 2007, 369: 1553-1565,7,ARDS的病例生理改变,肺毛细血管
3、内皮的损伤， 通透性增加,型肺泡上皮细胞损伤， 表面活性物质缺失,肺泡水肿 肺泡萎缩,透明膜的形成，氧弥散障碍 通气血流比例失调 微肺不张 肺内分流 肺顺应性 功能残气量,呼吸窘迫 难治性低氧血症,广泛肺损伤和微循环障碍,内科学，第五版,8,ARDS影像学改变,9,ARDS诊断依据,有ALI/ARDS的高危因素 急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫 低氧血症：ARDS氧合指数200 胸部X线检查显示两肺浸润阴影 PAWP 18mmHg或临床能除外心源性肺水肿,10,ALI与ARDS,ALI和ARDS是同一疾病过程的两个阶段 ALI代表早期和病情相对较轻的阶段 ARDS代表后期病情较严重的阶段 诊断区别
4、在于：200ALI氧合指数300,11,病例,6月20日3am，患者大便后突然出现大汗淋漓，HR 108次/分，BP 154/72mmHg，RR 56次/分。 无创正压通气，CPAP 10cmH2O，FiO2 1.0，监测SpO2 87%。 立即气管插管,12,ARDS气管插管指证,经常规治疗病情无好转 严重的氧合障碍：FiO250%，PaO260mmHg 严重的呼吸窘迫症状 出现呼吸性酸中毒,13,机械通气模式的选择,A/C SIMV PSV SIMV+PSV ,14,选用PSV模式,人机协调性较好 呼吸频数，RR 56 次/分 烦躁,15,如何选择和调节参数？,16,ARDS患者机械通气的
5、目的,改善氧合和通气 PEEP FiO2 MAP VE 缓解呼吸肌疲劳 正压通气支持 降低呼吸机相关肺损伤的发生？,17,呼吸机相关性肺损伤（VALI）,（肺容积伤）,（肺萎陷伤）,（肺生物伤）,（氧中毒）,（气压伤）,18,VALI对肺组织的影响,正常肺组织,峰压 45cmH2O，5min,峰压 45cmH2O，20min,Dreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.,19,机械通气与VALI、MODS,Slutsky AS,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:1
6、721-5.,20,ARDS肺组织病变特点,A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区,肺过度充气 （肺容积伤）,肺组织周期性扩张和陷闭 （肺萎陷伤）,Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.,21,ARDS与VALI,ARDS是VALI的高危因素 而VALI又促进ARDS病情的加重 形成恶性循环,22,减少VALI 肺保护性通气的实施,限制潮气量和平台压 ，避免肺容积和压力伤 潮气量的调节 应用PEEP，减少肺萎陷伤 PEEP的调节,肺容积伤,肺萎陷伤,23,肺保护性通气策略,Tobin MJ. N Engl J
7、 Med, 2001,344, 26:1986-1996.,24,N Engl J Med, 1998, 338:347-54,25,26,临床转归,N Engl J Med, 1998, 338:347-54,27,小潮气量通气,N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.,28,通气策略的设计,N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.,29,P=0.007,P0.001,30,plasma IL-6 水平（第0天 vs 第3天）,P0.001,31,病死率的比较,N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.,P=0.00
8、7,39.8%,31%,32,ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究,注：PVS为肺保护性通气策略；CVS为传统性通气策略；PBW为预计理想体重。,33,PEEP的生理学作用,扩张萎陷肺泡，增加功能残气量 改善通气血流比 改善肺组织顺应性 减少呼吸机相关肺损伤,34,PEEP对ARDS肺组织的影响,Carvalho A，et al. Critical Care，2007，11:R86,35,PEEP的并发症,肺过度充气 加重VALI 对循环的影响,36,N Engl J Med, 2004, 351:327-36.,37,N Engl J Med, 2004, 351:327-36.
9、,38,N Engl J Med, 2004, 351:327-36.,高PEEP: 13.2 cmH2O 低PEEP：8.3 cmH2O,39,40,PEEP的选择方法,FiO2-PEEP递增法 低位拐点法 顺应性法 最佳氧合法 目前无研究证实，何种选择方法最佳！,41,设置PEEP考虑的另一重要因素：肺形态学改变,局灶性改变肺内源性ARDS 弥漫性改变肺外源性ARDS,42,弥漫性肺损伤对PEEP的反应,12,17,0,43,局灶性肺损伤对PEEP的反应,10,15,0,44,Rouby JJ,et al. Am J Respir Crit Care Med 2002,165: 11821
10、186.,45,病例：PSV模式,参数的初始设置 PS 14cmH2O PEEP 12cmH2O ETS 25% FiO2 1.0 监测 呼吸仍然窘迫，RR 53次/分 VT 400ml，Ti 0.5 s SpO2 87% HR 110次/分，BP 130/70 mmHg,46,PSV参数的调节,原参数 PS 14cmH2O PEEP 12cmH2O ETS 25% FiO2 1.0调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转,调整后 PS 16cmH2O PEEP 14cmH2O ETS 15% FiO2 1.0,47,半小时后PSV更换为P-A/C,主要目的 延长吸气时间 增加通气辅助 初始参数
11、设置 PC 14cmH2O，Ti 0.8 s，f 16次/分，PEEP 12cmH2O，FiO2 1.0 监测： RR 3544次/分 VT 400450ml SpO2 90%100%,48,P-A/C模式条件下氧合变化,氧合指数,49,胸片改变,6月20日,6月21日,6月22日,50,PCV模式改善氧合能力优于PSV,延长吸气时间 增加平均气道压,51,6月23日,患者出现血压降低，82/60 mmHg，SpO2降至85%，考虑“感染性休克” 给予大量补液后，氧合仍不能改善，肺部可闻及湿罗音较前增多 此时监测：VT 300 ml，RR 50次/分，SpO2 86%,52,呼吸支持如何调节,
12、模式：P-A/C 参数 PC 14cmH2O Ti 0.8s f 16次/分 PEEP 12cmH2O FiO2 0.65,PC 16cmH2O Ti 0.7 s f 16次/分 PEEP 16cmH2O FiO2 1.0,53,PCV参数的调节-改善氧合,增加PEEP或FiO2 增加PC 峰压30 cmH2O 延长吸气时间（Ti） 注意人机的协调 PEEPi的形成 降低通气功能,54,此时增加MAP，是否会影响循环稳定？,机械通气对循环的影响取决于 肺容积的改变 跨肺泡压 肺和胸廓的顺应性,55,transpulmonary pressure = 15 cm H2O,Pplat = Palv
13、 Pplat = Transpulmonary Pressure？,跨肺压= Palv - Ppl,56,病例,1个小时复查血气分析示 pH 7.514, PaCO2 33.7 mmHg, PaO2 56.6 mmHg 氧合仍未改善 下一步？,57,其他机械通气辅助治疗,肺泡复张手法（RM） 高频振荡通气（HFOV） 气道压力释放通气（APRV） 保留自主呼吸 俯卧位通气（Prone） 一氧化氮吸入治疗（iNO） 体外膜氧合（ECMO）,58,肺泡复张手法,开放肺泡（open the lung） 应用较高的气道压力打开陷闭肺区 维持肺泡开放（keep the lung open） 应用PEEP
14、维持已复张的肺泡开放,Lachmann B, Intensive Care Med,1992,18:319-321,59,肺泡的复张,60,RM的常用方法,控制性肺膨胀 PEEP递增法 压力控制法(PCV) CPAP法 HFOV 俯卧位,61,RM目前存在的问题,RM的方法？ 实施RM的压力和时限？ RM实施频率？ RM的安全性？ RM对病死率的影响？,62,实施RM注意的几个问题,RM在下列情况更有效： ARDS早期 肺外源性ARDS 胸壁顺应性较好患者 RM实施后应用高PEEP（1526 cmH2O）维持肺泡复张 最佳氧合法 最佳顺应性法,63,高频振荡通气（HFOV）,是一种高呼吸频率和
15、低潮气量的通气方式 通气频率至少为机体正常呼吸频率的4倍 潮气量近于或小于解剖死腔 主动呼气,64,HFOV对肺泡稳定性影响,David Carney,et al. Crit Care Med, 2005, 33:S122S128.,65,实施HFOV注意的一些问题,应用于传统通气治疗失败的重症ARDS患者 可应用于发生气压伤的ARDS患者 能显著改善氧合 强调早期应用 目前存在的问题： 对VALI的影响 对病死率的影响,66,自主呼吸的影响,Froese AB ,et al. Anesthesiology，1974，41:242255,67,自主呼吸对ARDS患者通气的影响,Wrigge H
16、 ,et al. Anesthesiology，2003，99(2):376-84,68,自主呼吸对VALI的影响？,改善肺组织通气，通气更均匀 保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭,69,气道压力释放通气（APRV）,T,高压相时间 Thigh,低压相时间 Tlow,70,APRV对气体分布的影响,Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248,PaO2值 （mmHg）,71,APRV对分流量的比较,Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:124
17、1-1248,分流量 （shunt,%）,72,APRV的一些注意问题,APRV具有的优点 人机协调性好 改善气体交换 改善心血管系统功能 目前存在的问题 参数的设置与调节 对VALI的影响 对病死率的影响,73,病例,6月24日，因传统通气方式不能改善氧合，故将模式更改为APRV 参数的初始设置 PH 28cmH2O PL 12cmH2O TH 4s TL 1s FiO2 1.0,74,1小时后复查血气 pH 7.317, PaCO2 61.4mmHg, PaO2 71.3 mmHg 参数该如何调节 PH 28cmH2O PL 12cmH2O TH 4s TL 1s FiO2 1.0,PH 28cmH2O PL 12cmH2O TH 3.8s TL 1.2s FiO2 1.0,75,1小时后再次复查血气 pH 7.334, PaCO2 55.2mmHg, PaO2 69.1 mmHg 通气较前改善 6月26日，患者终因血压不能维持死亡。,76,总结,采用肺保护性通气 目前数据仅证实 “小潮气量通气”能降低病死率 通气过程中一定要限制平台小于30cmH2O 其余治疗手段可作为重症ARDS的补救措施 在机械通气过程中应保留自主呼吸,77,谢 谢,
