1、护理疑难病例讨论,重症监护室陈红玉2014年6月28日,病情介绍,入院时情况： 患者许XX，男，38岁，汉族，已婚。因“伤后意识不清，全身多处疼痛5小时”于2014年6月10日 03:00:00入院。 入院查体：T:36，P:84次/分，R:17次/分，BP:88/43mmHg, 患者呈嗜睡状，急性痛苦面容，胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺未闻及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢各关节活动自如，双下肢无水肿。,病情介绍,专科查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在，胸腰背部大量黑色煤渣覆盖，散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤
2、口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，右上肢散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，右下肢大腿中下段前方见约5长软组织裂口，,病情介绍,股直肌部分断裂、外露，伤口内煤渣污染、活动性出血，右臀部及大腿外侧散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血；小腿外侧散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，四肢活动、无明显畸形，未扪及骨擦感及假关节活动，末梢循环欠佳，感觉良好。,病情
3、介绍,ICU处理：吸氧、心电监护、禁食，神观、测血糖Q2h、特级护理，头孢替安抗感染、奥美拉唑保护胃黏膜、还原型谷胱苷肽保肝、血凝酶及氨甲环酸氯化钠止血、抽血检查等处理。并请骨科、胸外科会诊。04:30置右锁骨下中心静脉置管。 病员于05:00入手术室行“全身多处清创缝合术”，术毕于07：55返回ICU。保留经口气管插管持续机械通气。,病情介绍,06-10 09:31改用头孢哌酮他唑巴坦，氨溴索稀释痰液，复方二氯醋酸二异丙胺护肝，环磷腺苷葡胺。11:40于舒芬太尼泵入减轻疼痛。12:35于烧伤大型远红外线治疗机治疗，并停止机械通气。12:43输注冰冻血浆。15：26于卡文静脉营养液匀速输入。2
4、0:00输入人血白蛋白10 g并补充林格氏液1000ml+5%GNS500ml。06-11 03：00输入人血白蛋白10 g 09:00输入人血白蛋白10 g 并予流质饮食 13:00补充林格氏液1000ml+5%GNS1000ml 20：00又输入林格氏液1500ml，复方氨基酸500ml+脂肪乳250ml。,病情介绍,06-12 09:05加用多索茶碱组液。输入林格氏液1000ml，人血白蛋白10 g。22:00输入林格氏液500ml+5%GNS500ml 加氯化钾2g。卡文静脉营养液匀速输入。 06-13 输入人血白蛋白10 g卡文静脉营养液匀速输入。 06-14 输入林格氏液1000m
5、l，人血白蛋白10 g 。并于氯化钾稀释液持续泵入。卡文静脉营养液匀速输入。 06-15 输入人血白蛋白10g。,病情介绍,06-16 行特大换药一次。输入A型去白细胞悬浮红细胞3U,复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml。 06-17 输入林格氏液500ml+5%GNS500ml ,复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml行大换药一次（全身皮肤）。 06-18 冲洗全身伤口 输入林格氏液500ml+5%GNS500ml，复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml。 06-19 冲洗全身伤口输入林格氏液500ml+5%GS500ml，复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml 21:20
6、速尿20mg iv。,病情介绍,06-25 转胸外科继续治疗,病员出入量情况：,诊断爆震伤：1、全身大面积皮肤软组织挫裂伤伴大量 软组织内异物2、创伤性休克3、全身大面积烧灼伤？,相关检查,血常规,生化检查,住院期间：凝血功能，血糖均正常。,血气分析,其它检查,X线提示： 右髌骨外上份透亮线影，骨折？后证实无骨折,相关疾病知识,烧伤病人的护理,烧伤的定义,烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。,烧伤引起的病理变化,局部：轻度 毛细血管扩张、充血而致红肿。 较重 毛细血管壁损坏，血浆渗出增多水疱。严重 损害达皮肤全
7、层，甚至骨骼炭化。,全身反应：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低；情绪反应。,烧伤面积计算,头面颈 3.3.3,双下肢 5.7.13.21,躯干部 13.13.1,双上肢 5.6.7,小儿头面颈部,小儿双下肢,手掌法,烧伤深度判断,烧伤严重性分度,轻度烧伤：。烧伤面积9%以下 中度烧伤：。烧伤面积10%29%或。烧伤面积不足10% 重度烧伤：烧伤总面积30%49%；或。烧伤面积10%19%；或。烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道 烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症,烧伤的临床分期,休克期（急性
8、渗出期） 23h最快,8h达高峰，1236h减缓，48h后趋于稳定。,感染期 感染的威胁将持续到创面愈合。 早期；伤后23周组织溶解时等均可发生，痂下感染可致“烧伤创面脓毒症” 。,修复期,烧伤的治疗原则,保护烧伤病区，防止和清除外源性污 防治低血容量休克 预防局部和全身感染 促使创面早日愈合，减少瘢痕增生 防治器官的并发症,烧伤的现场急救及转送,迅速脱离热源 抢救生命 预防休克 保护创面 快速转送,烧伤休克的液体疗法,早期补液方案: 伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（。）每公斤体重应补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml）。胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5：1，广泛深度
9、烧伤者其比例可改为0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液补充溶液2000ml。,烧伤休克的液体疗法,伤后第二个24小时，胶体和电解质为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。,治疗配合,1. 补液的护理 补多少？（液体用量） 补什么？（液体种类） 如何补？（液体的安排） 补液原则？ 调节输液量和速度的指标,（1）补液量估计,第1个24h补液量（已丧失量）= 烧伤面积（%） 体重（kg）1.5ml + 2000ml烧伤面积指及烧伤系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml生理需要量：成人2000ml，儿童6090ml/kg，婴儿100ml/kg,（2） 液体种类,晶体液： 平
10、衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症 等渗盐水胶体液： 血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症 全血：用于深度烧伤伴有贫血时 右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml,（3）液体的安排,胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤） 第一个24小时： 前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量 后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量 第二个24小时： 1/2已丧失量+生理需要量,（4）补液原则, 先快后慢 ，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾,（5）调节输液量和速度的指标, 尿量：成人 30 ml小时，小儿 1 mlKg小时 （老年人、心血管病人、呼吸道烧
11、伤或合并颅脑损伤者， 20 ml小时即可） P90mmHg，脉压20mmHg 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常 以上情况说明血容量已基本恢复,烧伤创面处理,清创 包扎 暴露 切痂和植皮,包扎疗法护理,适用范围：四肢浅度烧伤，小面积烧伤。 护理：观察肢端血运；抬高患肢；保持功能位；保持敷料清洁；注意创面有无感染。,暴露疗法护理,适用范围：头面部、会阴部烧伤；大面积烧伤。 护理：保持床单清洁干燥；促进创面干燥；保护创面。 烧伤病房要求：清洁、隔离；温度2832C，湿度50；便于抢救治疗。 烧伤床的使用,暴露疗法的护理,【适应症】： 不易包扎的部位如头面、会阴部
12、烧伤， 大面积烧伤，污染重或感染创面 【优点】：使创面保持干燥便于观察，不易感染节省敷料,暴露疗法：适大面积、头、会阴烧伤环境： 温度28-32 C、湿度70%及时吸净创面渗液环形焦痂：切开减压（胸部、四肢）创面不覆盖任何敷料或被单半暴露创面的护理,【缺点】： 换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】： 注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料 观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动,烧伤全身性感染的观察,临床表现性格的改变、体温的骤升骤降、心率加快、呼吸急促、创面骤变 实验室检查,烧伤全身感染的预防,及时积极地纠正休克 正确处理创面 抗生素的应用和选择 营养的支
13、持、水、电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护 护理：密切观察；协助处理创面；正确使用抗生素；做好消毒隔离和一般护理。,主要护理问题,主要护理问题,主要护理问题,10、自理缺陷,q1h观察病人 意识、瞳孔及 生命体征的变 化，遵医嘱使 用镇痛药。,针对护理问题采取的护理措施,遵医嘱补液， 先晶后胶，先盐 后糖，先快后慢 防止补液过量,观察皮肤破损处情况。暴露疗法： 环境： 温度28-32 C、湿度70%及时吸净创面渗液创面不覆盖任何敷料或被单,q2h翻身，使 用气垫床及软 枕预防压疮,使用润滑剂并尽 早恢复肠内营养， 合理膳食。,针对护理问题采取的护理措施,保持病人舒适 体位，妥善固 定各种管道,
14、并做好管道的 护理,遵医嘱使用利 尿剂,准确记录 24小时出入量,遵医嘱补充 电解质，维持电解质平衡。,保持病室清洁，做好基础护理 及专科护理,严格消毒隔离 严密观察病情 导管护理无菌操作 合理使用抗生素 加强全身支持疗法,针对护理问题采取的护理措施,宣教疾病相关知 识，做好心理护 理，增强病人战 胜疾病的信心， 协助患者做力所 能及的事情。,皮肤护理Bid, 保护创面和保暖，防止二次污染、损伤,二.如何做好床旁隔离,一.皮肤护理,解决护理难点所采取的 护理措施,皮肤护理护理措施,q2h翻身, 软枕抬双下肢及背部透气。,剪短病人指甲避免抓伤,皮肤护理Bid，保持皮肤干燥；避免使用刺激性的清洁用
15、品,皮肤护理护理措施,避免接住过热的水，不能搔抓初愈的皮肤，在愈合创面涂擦润滑剂。,抬高四肢，促进血液及淋巴液的 回流，减轻肢体水肿。,观察皮肤破损处情况，避免扩大，破损处用艾利克消毒。,持续使用气垫床, 预防压疮。,如何做好床旁隔离 -护理措施,1,单间安置病员,室内保持空气新鲜，每天通风换气，每日空气消毒2次，共4小时，有记录,如何做好床旁隔离 -护理措施,4,遵医嘱合理使用抗生素。,如何做好床旁隔离 -护理措施,1,1,2,1,进入房间的医护人员穿好隔离衣。,限制病人家属探视，每次1-2人，探视时穿好探视服，戴好口罩、帽子。,床头柜、床单元、监护仪等物体表面每日用1000mg/L含氯消毒剂擦试。,地面每日1000mg/L有效氯消毒液拖地2次， 使用过的抹布、拖布用1000mg/L有效氯溶液浸泡消毒处理。,请提宝贵意见谢谢！,
