1、1例重度脑干出血并VAP患者的护理,汇 报 提 纲,疾病相关知识,生理解剖,脑干是位于脊髓和间脑之间的较小部分，位于大脑的下面，脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干自下 上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。,疾病相关知识,临床表现,原发性脑干出血多为高血压动脉硬化引起, 可在短时间内引起呼吸、心跳停止,死亡率极高。 出血部位不同临床表现各有不同，常见有： 1、意识障碍 2、生命体征紊乱 3、瞳孔和眼球运动变化 4、去脑强直 5、瘫痪 6、内脏症状,疾病相关知识,保守治疗为主1、保持安静，调整血压 2、防止继续出血，降低颅压 3、加强护理，防治并发症。 4、昏迷时程较长的重度原发脑干伤，要
2、尽早行气管切开、呼吸机辅助呼吸及亚低温治疗。,治疗原则,疾病相关知识,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）： 呼吸机相关性肺炎（VAP） 是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。 在我国VAP发病率为4.7-55.8%，病死率19.4-51.6%。 据国外报导，若病原菌为多重耐药菌则病死率可达76%。,病 情 介 绍,患者既往有高血压病史数年，未服用降压药，血压控制不详，无糖尿病，无手术史，无药物过敏史。,患者，男，57岁，2014-4-20因突然出现神志不清，呼之不应，喷射性呕吐胃内容物数次以“脑干出血”收入ICU 入院诊断;1、脑
3、干出血 2、高血压3级,既往史,现病史,实验室检查,CT,入院头颅 CT： 脑干出血 并破入第四脑室,病 情 介 绍,查 体,入院时T38.2，P71次/分，R24次/分，BP169/95mmHg呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm，对光反消失，APACHE评分23分，GCS评分为4分，四肢肌力0级，膝腱反射正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。,病 史 演 变,第1天 立即予吸氧，心电监护，紧急气管插管接呼吸机控制呼吸，中心静脉置管监测CVP指导输液。第2天 留置胃管予肠内营养。第6天 T39.8，痰液量增多，痰液性状为黄色粘稠，痰培养出粘质沙雷氏菌，调整抗生素，予接触隔离。第7天 胸
4、部CT示：两肺内多发斑片状密度增高影，拟为感染性病变。行气管切开术，予带声门下吸引气切插管；拔除胃管改留置鼻空肠管行空肠内营养。第20天 患者病情好转，转普通病房继续治疗。,护 理 评 估,评估内容,病史,实验室检查,单击添加,身体评估,护 理 评 估,护 理 评 估,护 理 评 估,护 理 问 题,首优护理问题 1、意识障碍：与脑出血有关 2、潜在并发症：脑疝（与脑出血有关） 3、气道交换受损：与脑出血致呼吸困难有关 4、清理呼吸道无效：与气道分泌物过多、咳嗽反射消失有关 5、潜在并发症：感染（与各种置管：气管插管、深静脉留置管、尿管等有关） 6、有误吸的危险：与吞咽反射消失和胃返流有关 7
5、、体温过高：（与脑出血损伤丘脑、肺部感染有关）,护 理 问 题,中优和次优护理问题 8、营养失调：低于机体需要量（与发热、不能吞咽有关） 9、躯体移动障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关 10、潜在并发症：深静脉血栓形成（与意识障碍、肢体瘫痪有关） 11、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 12、排便异常：便秘；腹泻(与卧床、肠内营养及抗生素使用有关) 13、有废用综合征的危险：与卧床、意识障碍、肢体瘫痪有关 14、有交叉感染的危险：与痰培养出多重耐药菌有关,护 理 目 标,1、 患者在ICU住院期间能撤除呼吸机，恢复自主呼吸。 2、 患者的体温、脉搏、血压基本维持正常水平。 3、 患者在ICU
6、住院期间肺部感染经积极治疗能早日好转。 4、 患者在ICU期间不发生脑疝、消化道出血、CAUTI、CRBSI、深静脉血栓、压疮等并发症。 5、 患者在ICU住院期间电解质、营养状况在正常水平。 6、 患者在ICU住院期间病区内其他病人不发生同类细菌感染。 7、 患者的意识障碍能减轻。,护 理 措 施,1、严密监测体温、心率、血压、呼吸、SPO2、CVP、尿量等。 2、每小时进行1次GCS评分，观察患者意识有无好转。 2、观察病人有无脑疝形成先兆如瞳孔不等大，呕吐，血压升高，脉搏变缓，呼吸不规则，视乳头水肿等，发现异常及时汇报并协助积极处理。 3、记录呼吸机的各项参数，定期监测血气分析，根据结果
7、调整呼吸机参数，记录24小时出入量。 4、有效降颅压和控制血压，患者有高血压病史，注意患者收缩压不能降至正常水平，收缩压以140mmHg左右为宜 。,一、严密观察病情,护 理 措 施,1、呼吸道管理 妥善固定气管插管，防止管道移位或脱出，监测气囊压力在25-30cmH20,Q4h，保持气道通畅，湿化气道，稀释痰液，加强翻身拍背，促进痰液排出，严格无菌操作，遵循按需吸痰的原则，必要时使用人工气道声门下分泌物间歇性吸引，呼吸机管路每周更换，湿化用灭菌水每日更换。,二、控制和预防VAP的护理,带声门下吸引气切插管,护 理 措 施,2、采取合理体位，加强口腔护理 加强口腔护理予Q4h口腔护理液可根据患
8、者口腔情况选用过氧化氢溶液、2% 的碳酸氢钠、洗必泰和生理盐水等机械通气患者应采取半卧位，床头抬高30-45度每2h翻身一次，有报道2由左侧半卧位到平卧位到右侧半卧位再到平卧位，可以有效降低VAP的发生率。,二、控制和预防VAP的护理,护 理 措 施,3、留置鼻空肠管行肠内营养行空肠内营养，即保证了患者营养的需求，又减少细菌移位，降低了误吸和返流的发生，可有效降低吸入性VAP的发生4。但护理上相对更复杂，置管后当天输注5%GS 250ml,次日开始用营养泵匀速输入肠内营养剂“能全力”50ml/h,每4h抽吸1次，如回抽液超过150ml,则需减量或停止输注。鼻饲时床头抬高30-45度，营养液温度
9、37-38度，间断生理盐水冲管，预防管腔赌塞。,二、预防VAP的护理,予空肠内营养 营养泵持续泵入,护 理 措 施,1、导管固定要牢固，每班观察深静脉置管的深度，为患者翻身拍背时要避免导管脱出或推入。 2、尽量使用透明贴膜，最少每周更换1次，夏季炎热可隔日更换1次，发现有血迹或明显污染、卷边时应随时更换，同时注意严格无菌。 3、观察置管处皮肤有无红肿、触痛、液体外渗，以便及时处理。 3、定期抽血行血培养，并加强抽血规范性操作，避免抽血污染造成标本假阳性。,三、预防并发症CRBSI,护 理 措 施,1、定期更换集尿袋，及时倾倒，防止尿液逆流，避免导管接头反复打开，减少外源性感染的途径。 2、每日
10、会阴清洗2次，用碘伏消毒尿道口每日4次。 3、定期做尿培养，观察尿液颜色、性质和量，并做好记录。,四、预防并发症 CAUTI,护 理 措 施,1、脑干损伤患者常出现中枢性高热，物理降温是处理中枢性高热最有效的方法。常用方式有：温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷、电冰毯降温。 2、观察体温变化，每小时记录患者的体温一次。 3、观察患者冰敷后局部皮肤的变化，避免发生冻伤。 4、补充足够的液体，并遵医嘱给予抗感染、降温药物。 5、及时更换汗湿衣物，保持皮肤清洁，干燥。,五、高热的护理,护 理 措 施,患者Braden评分10分，有压疮发生的危险。 1、每日进行Braden评分，评估患者引发压疮的危险因素。
11、 2、每日擦澡2次，定时翻身2小时一次。 3、保持床铺整洁干燥，每班检查骨隆突处，尤其枕后、气管切开颈部固定带皮肤、足跟等易忽略的地方，避免长时间受压，防止压疮的发生。 4、及时清理大便，防止骶尾部皮肤局部潮湿引发压疮。,六、 加强皮肤护理,护 理 措 施,患者住院第6天痰培养出粘质沙雷氏菌1、报院感科，挂接触隔离牌。 2、尽量选择单间隔离或同类耐药菌隔离。 3、与患者直接接触的相关医疗器械专人专用 。 4、操作前洗手、戴手套、穿隔离，严格执行手卫生。 5、对医务人员、患者频繁接触的物体表面使用专用的抹布进行擦拭消毒。 6、呼吸机管路的冷凝水应以感染性垃圾处理，以免引起院内交叉感染。,七、接触
12、隔离护理,护 理 评 价,1、患者第13天撤呼吸机，自主呼吸平稳。 2、患者住院第6天发生VAP，转出ICU时白细胞10.25109L痰液量少，双肺听诊呼吸音粗，无啰音及痰鸣音。 3、患者在ICU期间未出现脑疝、消化道出血、CAUTI、CRBSI便秘、腹泻、压疮及下肢深静脉血栓等并发症，转出ICU时 T37.0 ，P83次/分，R16次/分，BP135/85mmHg。 4、患者仍呈深昏迷，GCS评分5分，第14天复查CT示：脑干出血，对比老片明显吸收。 5、患者转出ICU病区时其他病人未发生同类细菌感染。,护 理 评 价,1、在预防VAP的护理措施中，人工气道声门下间歇性吸引，监测气囊压力在2
13、5-30cmH20,留置鼻空肠管行空肠内营养防止胃液返流，减少微误吸起到了很好的作用。 2、需加强医务人员感染控制意识，规范护理行为，严格执行手卫生，切断外源性感染途径可减少VAP的发生。,护 理 小 结,参考文献,1胡长玉.呼吸机相关肺炎-胃2肺感染途径预防研究进展J.华夏医学，2008,21（4）：821-823. 2何山.体位护理在减少呼吸机相关肺炎发生的作用J.护理研究，2011，18（6）：115. 3黄小娟，唐湘红.鼻肠管肠内营养法在降低呼吸机相关性肺炎中的应用效果J.当代护士，2012,No,5：111-112. 4 罗建江，王欣，马红霞.不同肠内营养对呼吸机相关肺炎的作用分析J.临床肺科杂志，2013,18(7)1233-1234. 5 蒋美娜.ICU病人冰毯安全使用与护理J.现代护理杂志，2011,2:34. 6 姜兴权，王育珊，王广.适时序贯组合模式机械通气在危重病人救治中的应用J.中国急救医学，2005,25（10）：703-705. 7 马海军，王金梁，张国秀.胃食管返流与呼吸机相关性肺炎的相研究J.河南科技大学学报（医学版），2013,31（2）：101-103. 8张小平.ICU呼吸机相关肺炎的预防和护理J.中国社区医生:医生专业，2012,14（4）：307-307.,The end !,
