1、食管癌的护理查房,一病区：黄丽云,个案护理查房日期：2016-05-31 地点：会议室主持人：孙卫红护士长责任护士：黄丽云,查房主题和查房目的食管癌是我们病区收治的病种之一。今天，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：食管癌的护理；希望通过此次学习，使我们能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，护理计划的书写，熟悉食管癌的护理相关知识，更好为病人提供优质服务。下面先了解一下 食管癌的护理，及汇报下病人情况及制定的护理计划：,病史介绍,患者一般情况姓名：薛明珍 性别： 女年龄： 71岁 住址：如皋婚姻：已婚 住院号:161203民族： 汉族 供史者：本人 可靠出身地：长江镇 入院
2、日期：2016-05-12,病史简介主诉：进食哽噎感一年，加重伴进食后呕吐三天。现病史：近一年患者无明显诱因下出现进食哽噎感，以进食固体食物为主，进食流质时则不明显，伴有反感、嗳气，无胸骨后疼痛，无恶心呕吐，无呕心黑便，三天前开始患者只能缓慢进食流质，进食稍多即出现呕吐，呕吐物为食物及白色粘液，非喷射状，无头昏、心悸，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便，未予特殊治疗，今家属送至我院就诊，门诊查胃镜示食管中段Ca，拟“食管Ca”收住入院。,病史简介体格检查： T 36.7，P 70次/分，R 18次/分，Bp 140/80mmHg； 查体：营养良好，神志清楚，精神欠佳，检查合作，步入病房。
3、全身皮肤、粘膜无瘀斑、瘀点，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜红润，巩膜无黄染，两肺呼吸音清，心率70次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，无肌卫，肠鸣音正常，双下肢无可凹性水肿，NS（-）。,病史简介,既往史：有糖尿病及高血压史，否认冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核、痢疾等接触病史，否认手术及输血史； 家族史：家族三系否认有遗传病史； 过敏史：否认有食物及药物过敏史；,病史简介,胃镜示：食管中段Ca 初步诊断：(1)食管中段Ca;(2)2型糖尿病；（3）高血压病； 诊疗计划：完善相关检查，给予二级护理，糖尿病低盐饮食并予抑酸护胃、口服降糖治疗。,病史简介患者给予完善相关辅助检查，并做好术前准备于05
4、-29下午送手术室在全麻下及硬膜外麻醉下行“食管癌根治术”术中留置胸腔引流管2根，胃肠减压，导尿管各一根。术后遵医嘱予生命体征监测，持续低流量吸氧，并给予补液抗炎、化痰、抑制消化液分泌、能量支持等对症治疗。,术前护理评估,一、焦虑【相关因素】与对环境的陌生,费用等问题有关【护理目标】 减轻或消除患者的焦虑情绪【护理措施】1.评估患者焦虑的原因及程度。2.介绍病区环境，住院规则，管床医生护士及同病房室友。3.多与患者接触和交流，了解患者心理状态及日常生活所需，建议家属陪伴。4.尽量解答患者问题，耐心、语气平和。5.创造轻松和谐的气氛，各项护理操作细致，耐心，给病人以安全感。6.通过连续性护理与患
5、者建立良好的护患关系。7.与患者家属共同做好患者心理护理，经济上得到支持，减少其焦虑情绪。,二、营养失调【相关因素】 低于机体需要量与长期进食困难，营养摄入不足有关【护理目标】 维持患者的体重在正常范围内【护理措施】1.给予高热量、高蛋白、高 维生素的流质或半流质饮食;2.不能进食者，应静脉补充 水分、电解质及热量;3.低蛋白血症的病人，应输 血或血浆蛋白给予纠正。,三、知识缺乏【相关因素】与病人及家属对疾病的不了解有关【护理目标】 对该疾病以及手术有一定的了解【护理措施】1.评估患者知识缺乏的程度、理解力和文化水平2.讲解疾病发病机理和病情演变过程3.充分讲解疾病治疗过程所需要注意和预防的事
6、项4.（1）教会其深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，并做好示范。（2）并做好压疮的预防。,食管癌的术前准备,加强营养 ：进高蛋白、高热量、高维生 素的流质、半流质饮食戒烟 ：戒酒呼吸功能锻炼 ：预防肺不张、肺部感染。,,术前健康教育,手术前一天1.测血压、术前配血、备皮、皮试等，交代围手术期的 注意事项。2.中午半流饮食，晚上无渣流质饮食，晚上8pm禁食，10pm后禁水。3.晚上八点清洁灌肠。4.病人当天做好个人卫生，如剪指甲、洗澡、洗头等。手术当天1.早上七点前做好个人卫生。2.禁穿戴自己的衣服、假牙、首饰等。3.七点半前插好胃管并注射术前针后送手术室。,,1.保持口腔卫生 口腔是食管的门户，口
7、腔内细菌 可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停 留、繁重易造成局部染,影响术后吻合口愈合， 故应保持口腔清洁，进食后漱口并积极治疗口腔 疾病。2.呼吸道准备对吸烟者，术前应劝其严格戒烟，指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于 术后减轻伤口疼痛，主动徘痰，达到增加肺部通 气量，改善缺氧，预防术后肺炎和肺不张的目的。,,3.胃肠道的准备 （1）术前1周遵医嘱给病人分次 口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用， 因食管癌可导致不同程度的梗阻和 炎症。 （2）术前3日改流质饮食，术前1日禁饮食。 （3）对进后有滞留或返流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ML加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃
8、，减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。 （4）结肠代胃食管手术病人，术前3-5日口 服抗生素如甲硝唑、庆大霉素等。 （5）手术日晨常规置胃管，通过梗阻 部位时不能强行进 入，以免穿破食管。,,4.术前训练教会病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床 上排便等活动。,,术后护理诊断及护理措施,一、有体液不足的危险【相关因素】:与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关；【护理目标】:保证足够的血容量；【护理措施】:（ 1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等；（ 2）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处
9、理；（3）根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。,二、疼痛 【相关因素】与术后伤口有关 【护理目标】患者的疼痛感减轻 【护理措施】 1.遵医嘱使用止痛类药物 2.嘱咐病人家属多与其进行交流，转移其注意力,以减轻疼痛感,三、有引流管引流低效的可能【相关因素】：与引流管扭曲、受压、堵塞有关；【护理目标】：病人住院期间引流管通畅，顺利拔除；【护理措施】1）做好导管相关标识并做到及时评估；2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受压、折叠；3）保持负压状态观察引流液的量、颜色及性质并记录；4）每日及时倾倒引流液并挤压引流管保持通畅，定时更换引流袋，注意无菌操作；5）向患者及家属介
10、绍引流管的意义及重要性，防止自行滑脱,四、舒适的改变【相关因素】:与导尿管刺激，手术创伤有关；【护理目标】:病人主观感觉恢复良好，精力充沛；【护理措施】:1）帮助病人选择舒适的卧位；2）及时更换被污染的床单、衣裤等。,五、导尿管护理【相关因素】:排尿模式改变 与留置导尿有关；【护理目标】留置导尿期间引流通畅，无外源性感染；【护理措施】妥善固定导尿管，防止扭曲，滑脱，折叠；勤观察引流出尿的颜色；预防泌尿感染：鼓励患者多饮水，每日饮水2500毫升以上，在无菌操作下会阴擦洗2次每日，并多次清水擦洗，每周更换引流袋2次；留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。,六、自理能力下降【相关因素】:
11、与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关；【护理目标】:病人住院期间的需求基本得到满足；【护理措施】:1）会阴擦洗；2）向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足；3）按时巡视病房，及时发现患者的需求；4）同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性。,七.清理呼吸道无效【相关因素】与术后肺部萎缩,痰液不易排出有关【护理目标】患者能有效的呼吸咳嗽【护理措施】1.励患者做深呼吸，帮助病人拍背，协助其将痰咳出2.刺激咳嗽3.雾化吸入,八.有皮肤完整性受损的危险【相关因素】 与长期卧床,局部组织受压有关【护理目标】患者术后不发生压疮【护理措施】1.嘱病人经常翻身2.经常按摩
12、受压部位,促进局部血液循环3.贴溃疡贴,保护受压组织4.使用气垫床5.定时观察患者受压皮肤的状况,做好风险评估,九.潜在并发症-有吻合口瘘的可能【相关因素】与局部感染、血液循环障碍有关【护理目标】患者术后不发生并发症【护理措施】1.密切观察患者的生命体征,如有发热,及时进行抗感染治疗;2.定时更换伤口敷料以及胸瓶,避免伤口感染和逆行感染;3.做好术后饮食指导,食管癌的术后护理,1. 手术后，应加强对血压、脉搏、心率的监测，发现有异常情况即使通知医生。2. 加强呼吸道的护理，由于手术程度的呼吸困难，故术后1-2天内应持续给氧。3. 做好胸腔闭式引流管的护理5. 做好胃肠减压管的护理6. 术后尽早
13、活动，促进肺扩张,,胃肠减压管的护理原理与目的胃肠减压是利用负压吸引原理，将胃肠道积聚的气体和液体吸出，以降低胃肠道内压力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，促进伤口愈合和胃肠功能恢复的一种治疗方法。胃管引流并发症胃管是腹部外科极为常用的引流管，长期应用也会引起并发症。（1）体液丢失、电解质紊乱：胃管引流可导致病人消化液 大量丢失，使Cl-、H+、K+减少，当胃管插至幽门以下的消化道，或有胆汁、胰液逆流时，Na+可减少。,,（2）呼吸道感染：胃管放置后，可干扰通气，影响咳嗽，咳痰，容易引起病人肺部感染。 （3）经口呼吸：因鼻孔内有胃管，使一侧鼻腔通道受阻，影响经鼻呼吸，患者不得已经口呼吸，
14、可引起口咽部干燥，并可导致严重并发症，如腮腺炎等。 （4）鼻孔溃疡及坏死：如果胃管长期置于一侧鼻孔而不改变 胃管的位置，可压迫侧鼻腔黏膜或软骨，从而引起溃疡及坏死。 （5）胃内容物及胆汁反流：也会引起食管炎和食管狭窄， 导管本身还会引起食管膜的侵蚀和糜烂，甚至出血。,,胃肠减压护理 （1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物 （2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出 （3）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔24小时用生理盐水1020ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。 （4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。 （5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化
15、吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。,,（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。（7）拔胃管时，先将吸引装置与胃管分 离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误 吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。胃管拔除的指征：术后5-7天胃肠功能恢复，体温无热，医生将胃管和负压瓶分离，没有出现腹胀、胸闷，食管吞钡检查示无吻合口瘘时方可拔管。,,食管癌术后的饮食指导 术日至拔除胃管 绝对禁食拔管后第1天 饮水或淡盐水50 ml，1次/2 h第2天 淡味米汤50 ml， 1次/2 h第36天 清淡的米汤每日递增5
16、0ml至200ml1次/2 h第7天 半量流质饮食,不限水第89天 全量流质饮食第10天 半流质第三周 馒头、蛋糕、软饭等成团状的普通食物 第四周 普通饮食，三个月内避免进食过硬食物餐后饮水100 ml左右以冲洗食道，清除食物残渣 。,,健康教育,术后健康教育,,手术后早期运动主动咳痰深呼吸练习术后取半坐卧位，利于胸腔积液的引流。防止胃 液返流引起返流性食管炎。,避免因长期卧床及怕疼痛不敢动而引起患侧上肢的废用 性肌肉萎缩，应进行术侧上肢体功能的锻炼。患者出院后半年内间中出现伤口疼痛属正常现象，如果 出现胸闷、胸痛、持续高热及进食时吞咽困难应及时回院就诊。年轻病人往往很难接受现实的疾病诊断 ,
17、以致悲观失望， 对此，我们在进行对症教育的同时，必须与家属一起帮助他们做好角色的转换，鼓励其正视疾病，树立起战胜疾病的信心。,,相关知识,,概念食管(esophagus) 是咽和胃之间的消化管。位置 食管是消化管中最狭窄的部分，为一前后扁平的肌性器官。食管上端在第六颈椎体下缘平面与咽相续，下端约在第,食管的解剖生理,11胸椎体水平与胃的贲门相连接，全长约25cm。食管经颈部和胸部，穿膈的食管裂孔进入腹腔，故可分为颈.胸.腹3部。,,第一狭窄 位于食管的起始处，距中切牙约15CM。 第二狭窄 位于食管与左主支气管交点处，距中切牙约25CM。 第三狭窄 位于食管穿过膈的食管裂孔处，距中切牙约40C
18、M。,食管的狭窄,粘膜层 粘膜下层 肌层 外膜,食管的结构,,食管癌,基本概述本病是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。中国是世界上食道癌的高发国家，也是世界上食道癌高死亡率的国家之一，年平均死亡率为1.390.9/10万，而世界人口标化死亡率为2.7110.6/10万。其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北。,,病因学：1饮食习惯 2致癌物质 亚硝胺,霉菌等3遗传因素 4癌前病变及其他疾病因素5营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸,,临床表现：一、食道癌早期症状1咽下梗噎感最多见2胸骨后和剑突下疼痛较多见。 3食物滞留感染和异物感4咽喉部干燥和紧缩感5其他症状少数病人
19、可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。,,二、食道癌晚期症状1咽下困难 2食物反流3其他症状 声音嘶哑 癌肿压迫喉返神经 呃逆或膈神经麻 痹侵犯膈神经 气急和干咳 压迫气管或支气管 致命性出血并发食管-气管或食管-支气管瘘 颈交感神经麻痹征群,影像学检查： 1. X线吞钡检查2. 食管内窥镜检查3. 食管的CT扫描,,,隆起型 溃疡型 小结节积簇型,影像学表现：,,肿块型 髓质型 硬化型,,组织学分型 ：1. 鳞状细胞癌：最多见2. 腺癌：较少见3. 未分化癌：较少见，但恶性程度高。,,并发症： 1恶病质 2出血或呕血 3若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏
20、器的特有症状。 4Homer综合征 5水、电解质紊乱 6吸入性肺炎 7声音嘶哑 8食管穿孔,,转移途径：1.直接播散与浸润 食管壁内直接扩散2.淋巴结转移 较常见 3.血行转移 较少见,,食道癌治疗食管癌早期的治疗应该是应该采用手术、放化疗、中医药治疗相结合的综合治疗方式，中晚期就要采用中医保守治疗。 一、手术治疗 食道内镜下粘膜切除术 食管钝性剥离或内翻拨脱术+食道胃颈部吻合术 根治性食管癌切除及食管重建术 手辅助胸腔镜根治性食管癌切除及食管重建术,,二、放射治疗食管癌放射治疗的适应症较宽，除了食管穿孔形成食管瘘，远处转移，明显恶液质，严重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治疗，包括根治性放疗
21、和姑息放疗。 三、中医药治疗方法中医认为，食道癌病机之根本为阳气虚弱，机体功能下降，主强治疗宜温阳益气，扶助正气，提高机体功能，所以治疗主方要体现这一中医治疗原则。中草药目前可治疗食道癌、贲门癌、胃癌所引起的噎食倒食、粘痰不断、入食即吐、反流食、吞咽困难、消瘦、声音嘶哑、胸闷、乏力、病灶反射性疼痛等不同症状都有良好的果。,,食管癌治疗的新进展,治疗食管癌传统的主要方法是手术，放疗和化疗。而新兴的光动力学疗法具有创伤性小、副作用小、不影响器官功能等优点。 原理：通过静脉或对肿瘤局部注入光敏剂，光敏剂在人体内选择性地聚集在肿瘤组织，合适波长的激光会选择性的激发肿瘤组织内的光敏剂，使肿瘤组织内发生一
22、系列光化学反应，释放出单态氧，后者以肿瘤细胞膜和DNA为靶点，使细胞凋亡，达到治疗肿瘤的目的。,,适应症：原位癌或病灶较表浅的早期患者以及身体机能评分较低的患者、姑息性治疗的晚期患者等。优点：创伤性小，毒性小，选择性好，适应性好，可重复性，安全性好。,提问 孙卫红（护士长）：于鹏丽（护士）术后早期饮食及后期饮食指导？于鹏丽（护士）： 术后早期饮食：尽量减少对食管的刺激，以高蛋白、高维生素、高热量流质、半流质饮食为宜；温热适中，以37左右；禁食干、炸、辛辣饮食。后期饮食指导：进餐不宜过饱，少吃豆制品类等产气食物防止胃部胀气。术后1个月患者进食团状食物，以扩张狭窄的食管，防止吻合口瘢痕生长。,护士长总结,今天我们利用中午时间对一例食管癌的患者进行教学查房，以上就是此次护理查房的内容，希望大家通过此次查房，都能够对食管癌有一个深刻的理解，以便在日后的护理过程中更加得心应手和从容自如。希望大家尤其是年轻护士要及时对今天的学习内容加以学习和巩固，并理论联系实际，真正运用于临床，更好的为患者服务。,Thank You !,
