1、重症患者胃肠功能障碍诊治,目录,01,02,03,胃肠道功能障碍是重症患者常见问题,胃肠功能的诊断评估,胃肠功能障碍的肠内营养制剂的选择,消化吸收、运动、肠屏障三大功能障碍是重症患者胃肠功能的常见问题,运动功能障碍,消化吸收功能障碍,肠屏功能障碍,重症患者消化吸收功能下降的原因,肠道缺血应激：抑制消化液分泌手术创伤等因素：消化液丢失应激性肠粘膜损伤：有效消化吸收面积减少,研究证实：重症患者对碳水化合物的吸收能力明显下降,该试验以3-O-甲基葡萄糖（3-OMG）浓度来评估受试者的葡萄糖的吸收功能，结果显示：,Chapman MJ, et al. Crit Care. 2009;13(4):R14
2、0,3-OMG:3-O-甲基葡萄糖; AUC:曲线下面积,健康受试者与重症患者葡萄糖吸收能力比较,研究证实：重症患者对脂肪的消化吸收能力明显下降,该试验以13CO2的累积百分数（ cPDR13CO2 ）评估脂质吸收能力，结果显示：与健康受试者相比，在重症患者的脂质吸收显著降低(cPDR13CO2 :重症患者，22.6%vs健康受试者，40.7%，P = .018),Ali Abdelhamid Y, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015 Nov;39(8):966-72,%,健康受试者与重症患者脂肪吸收能力比较,重症患者胰腺外分泌不全（EPI）发生
3、率高达70%,一项前瞻性横断面研究，一共纳入563例重症患者进行分析，统计结果显示，排除原发性EPI,其中有52.2%的患者存在EPI,18.3%的患者存在严重的EPI，严重影响重症患者消化吸收能力,Wang et al. Critical Care 2013, 17:R171,重症患者中高淀粉酶血症、高脂血症、严重EPI发生率比较,%,重症患者胰腺外分泌不全(EPI),EPI易导致重症患者伤口愈合延迟，易感染，多器官功能衰竭发生率更高，机械通气和住院时间延长，死亡率和医疗费用增加，严重影响预后,Lijie MA,et al. Panminerva Medica 2016 March;58(1
4、):78-85,多种因素导致EPI,原发病，并发症,出血，围手术期炎症,腹部手术，神经外科手术,休克，脓毒症、糖尿病,心搏骤停、机械通气、持续血液透析,高乳酸血症，高内毒素症,重症患者中，胃肠道多处发生运动功能障碍,胃运动功能障碍 在重症患者中，胃运功功能显著异常，主要表现在胃排空延迟。且胃近端，远端区域以及中间连接区域运功功能均紊乱小肠运动功能障碍 在重症患者中，小肠运动功能也明显异常，进一步导致营养吸收功能降低,Chapman MJ， et al. Gastroenterol Clin North Am. 2011 Dec;40(4):725-39.,重症患者中，胃排空延迟的发生率高达60
5、-70%,The impact of admission diagnosis on gastric emptying in critically ill .Crit Care. 2007;11(1):R16,72%，N=29,77%，N=9,重症创伤患者，胃排空时间延迟4-5倍,和健康人相比，重症创伤患者胃排空时间显著延迟 （13.9 h vs 3.0h）,J Crit Care. 2012 Oct;27(5):534.e7-12,原发性运动功能障碍，近端小肠抑制反馈刺激是胃排空障碍的主要机制，其中，窦运动减弱是主要原因,窦运动减弱和MMC异常是造成胃肠道运动 功能障碍的主要机制,重症患者中，
6、42%的患者在小肠收缩波异常。腹部手术后，100%的患者都有轻微的肠道运动障碍。与健康受试者相比，重症患者术后移行性复合运动（MMC）在第一阶段活动增加，第二阶段较少，第三阶段更频繁。且表现为逆行运动，显著延迟小肠的转运,胃运动障碍,肠运动障碍,Ukleja A， Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):16-25.,重症患者中，肠道屏障功能发生改变,重症患者中，肠道屏障功能发生改变，其血浆内毒素,二胺氧化酶（DAO）, D-乳酸, 和肠脂肪酸结合蛋白（iFABP）检测指标均高于非肠道屏障功能障碍患者,随着肠粘膜通透性，细菌异位增加，易导致多脏器功能障碍综合征（MODS
7、） 随着肠粘膜出血增加，易导致菌群失调和革兰氏阴性菌生长 随着内毒素释放增加，易导致MODS和其他身体伤害,Yuan-yuan Guo, et al. World J Emerg Med. 2010;1(3):205-8.,肠道屏障功能发生改变，促进炎症反应,在重症患者中，肠道屏障功能可能会丧失，导致通透性增加，肠道微生物菌群失衡，以及这些病原体渗透到肠上皮细胞粘膜下层中，促进炎症反应,Stephen A.et al. The 2016 ESPEN Arvid Wretlind lecture: The gut in stress,目录,01,02,03,胃肠道功能障碍是重症患者常见问题,胃肠
8、功能的诊断评估,胃肠功能障碍的肠内营养制剂的选择,AGI分级评估胃肠功能：ESICM推荐意见,AGI 严重程度分级：AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGI级（胃肠功能障碍）AGI 级（胃肠功能衰竭）AGI 级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）,AGI分级处理，提倡尽早使用肠内营养,AGI分级处理：提倡尽早使用肠内营养,AGI分级系统在重症患者中适应性及临床预后评估研究 一项多中心、前瞻性、观察性研究,Hu et al. Critical Care (2017) 21:188,AGI分级系统能有效识别重症患者胃肠道功能 障碍严重程度，并预测临床预后,研究结论： AGI分级程度与ICU
9、患者死亡率风险显著相关，AGI分级越大，其死亡风险越高 ICU患者肠内营养早期（7d内）达到目标热卡，能降低其死亡及风险和缩短机械通气时间 入ICU第1天AGI分级联合7天内喂养不耐受有利于重症患者预后危险分层,Hu et al. Critical Care (2017) 21:188,目录,01,02,03,胃肠道功能障碍是重症患者常见问题,胃肠功能的诊断评估,胃肠功能障碍的肠内营养制剂的选择,重症患者胃肠功能障碍的处理,调整内稳态，循环与氧供 最佳的营养支持 维护肠粘膜屏障 治疗原发疾病 重建肠道的连续性 小肠移植,黎介寿. 肠外与肠内营养 , 2004 , 11 (2) :65-67,胃
10、肠功能障碍对肠内营养制剂的需求：易消化吸收， 维护肠屏障功能，胃排空快,胃： 胃动力减退 胃潴留、反流误吸,肠： 肠屏障功能损伤 消化吸收能力下降,胃排空快,易消化吸收 有效维护肠屏障 促进肠功能恢复,短肽的研究证据国外/国内指南对于短肽制剂的推荐,“胃肠功能受损，选择预消化配方”的依据,研究设计：随机双盲交叉对照试验 10位健康老年男性被随机分配到包含2个治疗组的交叉实验中，每组均口服35g特制的13C苯丙氨酸标记的整蛋白溶液或水解蛋白溶液。评估外周循环的中饮食源性的苯丙氨酸的检出率和餐后6小时肌肉蛋白质合成率,Rene Koopman. Am J Clin Nutr. 2009; 90(1
11、):106-15,放射性同位素研究显示：水解蛋白吸收能力优于整蛋白,研究结果表明：水解蛋白（短肽）的吸收速度快、利用率高，并有提高肌肉蛋白合成率的趋势,短肽制剂胃排空速度快于整蛋白制剂,研究人群：伴有胃排空障碍的脑瘫儿童 研究方法：口服同位素13C标记的不同配方肠内营养制剂，在服用后不同时点测定胃内同位素13C浓度，以半量清除时间作为作为胃排空时间；,JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 Jan;36(1 Suppl):118S-23S.,三种EN制剂，蛋白质分别为：82%酪蛋白/18%乳清蛋白 、50%酪蛋白/50%乳清蛋白、100%水解乳清蛋白（短肽）,三种
12、制剂的能量密度、蛋白供能比一致，碳水化合物和脂肪供能比接近其中水解乳清蛋白组为短肽低脂型配方，和百普力接近,三种肠内制剂成分组成,结果显示：水解乳清蛋白和乳清蛋白制剂排空均显著快于酪蛋白制剂,P0.05,P0.05,研究结果,短肽， 排空快于 整蛋白,低脂肪， 排空快于 高脂肪,无纤维， 排空快于 有纤维,胃 排空速度快,百普力：胃排空速度快，减少返流误吸风险,早期短肽型免疫配方有效降低肝移植患者术后 细菌感染率,Kaido T, et al. World J Surg. 2012 Jul;36(7):1666-71.,研究表明：术后早期使用短肽型免疫配方, 降低肝移植患者术后细菌感染率,回顾
13、性研究： 76 例活体肝移植患者，在术后24小时内开始肠内营养 研究组：40例接受含水解乳清蛋白的免疫调节性肠内营养制剂 对照组：36例接受要素配方（氨基酸型肠内营养制剂）,术后感染率,%,研究目的： 比较食管癌术后24h内与24h后启动肠内营养对患者营养状况、肠黏膜屏障及免疫功能的影响研究设计： 60例食管癌患者，随机分为两组： 早期组：术后24 h内给予肠内营养 晚期组：术后2472 h内给予肠内营养（肠内营养制剂：短肽预消化配方）,中国医学科学院 中国医药导报 2016，13（31）,早期短肽配方肠内营养有效改善食管癌术后营养状态、肠黏膜屏障功能以及免疫功能,研究结论：食管癌术后24 h
14、 内肠内营养对术后营养状态、肠黏膜屏障功能以及免疫功能的改善作用优于术后2472 h 肠内营养,研究结果,中国医学科学院 中国医药导报 2016，13（31）,“胃肠功能受损，选择预消化配方”的依据,短肽的研究证据国外/国内指南对于短肽制剂的推荐,“胃肠功能受损，选择预消化配方”的理论依据,1 、2010 ASPEN肠外肠内营养实施路径：根据胃肠功能选择制剂，胃肠功能受损时选用特殊配方2、 2013 Heyland教授：北美多中心喂养流程应用研究：使用半要素配方启动肠内营养，以求最大程度的耐受和吸收利用3、2015加拿大重症营养指南：喂养流程：用半要素配方启动肠内营养，然后可以转换为整蛋白配方
15、4、2016美国重症营养指南:在持续腹泻、纤维制剂无效、怀疑吸收不良时，选用短肽配方；SAP:为提高耐受性，可以把整蛋白配方改为含短肽和MCT配方；存在严重胃肠动力障碍、肠缺血风险时，避免选择含膳食纤维配方5、国内现状：“胃肠功能受损/不全时，选择短肽配方”已经基本成为专家共识,ASPEN. Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized Patients. Nutrition in Clinical Practice. 2010,25(4):403-414,AGI 1-3,AGI 0,AGI 4,ASPEN2010：选择肠内营养，首先考
16、虑消化道功能,2013年北美多中心喂养流程应用研究,相比整蛋白配方，我们提议使用半要素配方以求最大程度的耐受和吸收利用。这种“安全启动”策略，是为广泛的患者人群所设计；当患者耐受性没有问题时，可以转为整蛋白配方。,2015加拿大重症营养指南：从半要素配方开始肠内营养,喂养流程（以容量为基础的喂养目标、更高的目标速度，使用半要素配方、蛋白补充剂，预防性使用促动力药物，接受更高的GRV）, 使热卡和蛋白摄入量明显增加，并且缩短肠内营养启动时间。,原文：我们建议在持续性腹泻、怀疑吸收不良，腹泻对纤维制剂无反应的患者使用短肽制剂；,原文：对于中重度急性胰腺炎, 应采取措施提高肠内营养耐受性：把整蛋白制
17、剂换为含短肽和MCT的制剂，或者几乎无脂肪的制剂。,原文：对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方,1、腹泻、消化吸收不良等情况，选择短肽配方。 2、肠道动力障碍，可以考虑选择无纤维的制剂，如短肽配方 3、提高EN耐受性，选择短肽配方。,解读,2016 美国重症营养指南: 胃肠道功能障碍患者 建议选择短肽配方,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持 指导意见 中华外科杂志 2006,44(17):1167-1177神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识 中华神经科杂志 2009,44(11):788-790神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识 中华创伤杂志 2010,26(12):1057-1059,“胃肠功能受损时，选择短肽配方”基本成为中国 专家共识,急性期,恢复期,百普力优势： 滋养肠道，有效维护肠屏障 胃排空快，减少返流误吸风险,百普力优势： 吸收利用率高 更快改善营养指标,短肽型预消化配方 满足胃肠损伤患者对EN制剂的需求,重症患者胃肠道功能障碍发生率高消化吸收、运动、肠屏障三大功能障碍是重症患者胃肠功能的常见问题AGI分级处理，提倡早期肠内营养胃肠功能障碍需要易消化吸收，维护肠屏障功能，胃排空快的肠内营养制剂短肽制剂是有胃肠功能损伤的重症患者的最佳选择,总 结,
