1、第三十四章 胃癌,皖南医学院附属弋矶山医院胃肠二科,第一节 胃解剖生理概要,胃的位置和分区 胃的韧带 胃的血管 胃的淋巴引流 胃的神经 胃壁的结构,食道,十二指肠肠,胃,胃的位置和分区,（His角）,角切迹,U-upperM-middleL-lower,胃的韧带,胃的血管,胃血管（后面观）,胃的淋巴引流,四群（引流方向）,胃 的 神 经,胃受自主神经支配，支配胃的神经有交感神经和副交感神经，还有内脏传入神经。 交感神经抑制胃的分泌和蠕动并传出痛觉，增强幽门括约肌的张力，并使胃的血管收缩。 副交感神经主要促进胃的分泌和运动。,胃的迷走神经,胃壁的结构,贲门腺粘液,幽门腺（窦幽） 主、内分泌细胞,
2、胃腺（底体）泌酸 （主、壁、粘液细胞）,胃的生理,胃具有运动和分泌两大功能 胃粘膜还有吸收某些物质的功能,胃的蠕动波起自胃体通向幽门。 胃的电起搏点位于胃底近大弯侧的肌层，频率为3次/分脉冲信号。 空胃50ml，容受性舒张状况下可以承受1000ml而无胃内压增高。 容受性舒张是迷走神经感觉纤维介导的主动过程。,胃的运动,胃液分泌,正常人每日分泌量为15002000ml 主要成分为胃酸、胃酶、电解质、粘液和水 胃液分泌分为基础分泌和餐后分泌 餐后分泌分为三个时相：迷走相（头相）；胃相；肠相,第二节 胃癌,胃癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤中居第二位。 好发年龄在50岁以上。 男
3、女发病率之比为2：1。,病因,病因未明，与以下多因素有关。,地域环境 ：发病地域差别 饮食生活因素：熏烤、盐腌、吸烟 幽门螺杆菌（HP）感染:产氨、基因突变、损伤粘膜 慢性疾患和癌前病变 ：胃息肉（炎性、增生性、腺瘤癌变率10%-20%，特别是2cm）、慢性萎缩性胃炎（肠化、异型增生）、残胃（术后15-25年）癌前病变（病例组织学改变）：粘膜上皮异型增生，轻、中、重（与早期胃癌难区分） 遗传和基因 ：一级亲属患病率高；多基因改变,病理,（一）、大体分型 1.早期胃癌(1)定义 指病变仅限于粘膜或粘膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。 小胃癌：癌灶直径在610mm。 微小胃癌：癌灶直径5mm。
4、,(2)肉眼形态：三型,型（隆起型）腔内突出。 型（浅表型）比较平坦。a型（浅表隆起型）b型（浅表平坦型）c型（浅表凹陷型） 型（凹陷型）较深溃疡。,2.进展期胃癌,（1）定义：指癌组织浸润深度超过粘膜下层。 （2）Borrmann分型：四型见图 皮革胃：全胃受累、胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状、恶性度极高、转移早 胃癌好发部位以胃窦部为主，占一半以上，其次是胃底贲门部占1/3，胃体较少见。,息肉（肿块）型,溃疡局限型：界清、隆起,溃疡浸润型：模糊、浸润,弥漫浸润型：各层、全周侵润，界不清,（二）组织类型： 2000年WHO分类：1.腺癌（肠型和弥漫型）；2乳头状腺癌; 3.管状腺癌; 4. 粘液
5、腺癌; 5.印戒细胞癌; 6.腺鳞癌；7.鳞状细胞癌；8.小细胞癌；9.未分化癌；10.其他。胃癌主要为腺癌,（三）胃癌的扩散与转移 1.直接浸润 突破浆膜临近器官：网膜、结肠、肝、脾、胰等 黏膜下间隙及淋巴网蔓延食管下端、十二指肠（幽门下3cm以内） 2.血行转移肝脏（最多）、肺、胰、骨等转移灶 3.腹膜种植转移转移结节：直肠前凹；Krukenberg瘤；癌性腹水 4.淋巴转移,淋巴转移 是胃癌最主要的转移方式，黏膜下层的早期胃癌淋巴结转移率可达20%。进展期为70左右。胃癌的淋巴结转移率和癌灶的浸润深度呈正相关,引流胃的区域淋巴结分三站（距胃的距离）16组 胃旁淋巴结： 贲门右区 贲门左区
6、 沿胃小弯 沿胃大弯 幽门上区 幽门下区 按动脉分支排序： 胃左动脉旁 肝总动脉旁 腹腔动脉旁 脾门 脾动脉旁 肝十二指肠韧带内 胰头十二指肠后 肠系膜上动脉旁 结肠中动脉旁 腹主动脉旁,胃淋巴结分组,胃淋巴结分站,（四）临床病理分期2010年UICC和AJCC共同发布胃癌TNM分期法 T：表示肿瘤浸润深度 T1：浸润至固有层、黏膜肌层或黏膜下层 T2：浸润至固有肌层 T3：穿破浆膜 T4a：侵犯浆膜 T4b：侵犯临近组织或脏器,N：表示淋巴结转移情况N0. 无淋巴结转移（受检个数15）N1. 1-2个区域淋巴结转移N2. 3-6个区域淋巴结转移N3. 7个以上区域淋巴结转移。 M：表示远处转
7、移M0.无远处转移M1.有远处转移,TNM不同组合将胃癌分为-个临床病理分期,临床表现 （一）症状 早期胃癌无明显症状 大部分患者仅有一些非特异性上消化道症状。上腹部隐痛76.9%;腹胀57.7%;食欲不振53.8%;体重下降50%;其他有恶心、呕吐、呕血、黑便及贫血。 其中疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状,进展期除上述症状加重外，依部位不同有不同症状。 贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞因困难 幽门附近的胃癌有幽门梗阻的表现 肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便 腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁 （二）体征：上腹部肿块、消瘦、Virchow、黄疸、肝大、腹水、盆腔肿块、Krukenber
8、g。,诊断 （一）纤维胃镜检查最有效方法超声胃镜检查（腔内B超）：术前分期 （二）X线钡餐检查仍为常用方法 （三）其他影像学检查螺旋CT：术前临床分期首选PET：诊断、转移 （四）其他检查大便隐血+肿瘤标志物：CEA、CA199、CA125判断预后及治疗效果,（一）手术治疗 1.根治性手术 原则：彻底切除原发灶，标准清扫，重建消化道。 胃切除范围：5cm以上；距贲、幽门3-4cm； 胃周淋巴结清除范围以D（dissection)表示D0术：未全部清除第1 站淋巴结的根治性切除D1术：全部清除第1 站淋巴结的根治性切除D2术：全部清除第1、2站 淋巴结的根治性切除D3术：全部清除第1、2、3站
9、淋巴结的根治性切除D4术：全部清除第1、2、3、4站 淋巴结的根治性切除。（Appleby),治疗 以手术为主的综合性治疗,胃癌手术根治程度分为ABC三级 A级：绝对根治术DN 指手术清扫（D）的淋巴结站别（N）超过已有转移的淋巴结站别。胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞浸润。 B级：相对根治术D=N切缘1cm内有癌细胞浸润。 C级：非根治性手术,手术方式 早期胃癌：D1胃切除术腹腔镜或开腹胃部分切除术内镜下粘膜切除术：小于1cm非溃疡凹陷型、 小于2cm的隆起型黏膜癌 进展期胃癌-标准治疗为D2清扫的胃切除术近端胃切除、远端胃切除、全胃切除 胃癌扩大根治术胰体尾及脾脏；联合脏器切除：联合肝和横
10、结肠等,2.姑息性手术,原发病灶无法切除，针对并发症而作的手术 胃空肠吻合 空肠造瘘 穿孔修补,（二）胃癌的化疗,适应症 早期胃癌术后原则上不化疗，以下情况应行化疗：癌灶5cm2；分化差；有淋巴结转移；多发灶；低于40岁。 进展期术后 姑息术后、不能手术、术后复发 新辅助化疗：无远处转移的进展期术前化疗 明确的病理诊断；心、肝、肾、造血功能正常；无严重并发症,给药方法,口服、静脉、腹膜腔、动脉插管区域灌注等。 常用的化疗方案 FAM:5-FU+ADM+MMC MF:5-FU+MMC ELP:CF+5-FU+VP-16（依托泊苷） 近年：紫杉醇类、奥沙利铂、伊立替康、希罗达等,（三）胃癌的其他治疗包括放疗、免疫疗法、靶向治疗、中医中药等,预后,与病理分期、部位、组织学类型、生物学行为以及治疗措施有关。 I期:5年生存率为8295； II期：为55； III期：1530； IV期：仅为2。,再见,
