1、重症病人的营养筛查与评估 除了评分你还能做什么,中国医科大学附属盛京医院重症医学科 李国福,提 纲,01 营养不良概况,营养不良对预后的影响,疾病相关的营养不良的发展及恶性循环：大部分慢性病或重症患者食欲减退导致营养不良，营养不良合并炎症引起的应激相关的分解代谢增加感染、器官衰竭和愈合不良风险。像其他急重症患者一样这又会激发炎症反应继续导致饥饿及分解代谢，从而加重营养不良。,营养不良对预后的影响,营养不良影响伤口愈合不良的发生率并影响免疫系统导致感染和非感染并发症的发生及全身治愈不良的发生，这些会增加死亡率、延长治疗时间或需要强化治疗、延长住院时间。很明显，营养不良的这些后果会导致医疗费用的增
2、加和生存质量的下降。,营养不良对预后的影响,ICU患者营养风险增加的时间进程,因此需要对患者进行营养风险的评估,营养不良的分类,营养不良:1）营养过剩2）营养不足,热量蛋白型营养不良（PEM）1）干瘦或单纯饥饿型营养不良（marasmus）2）低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型营养不良（Kwashiorkor）3）混合型营养不良（mixed）,干瘦或单纯饥饿型营养不良,病因：长期热量摄入不足临床表现：严重的脂肪及肌肉消耗生化检查：白蛋白缓慢降低精神状况：良好食欲：佳免疫力：正常,低蛋白血症型/急性内脏蛋白消耗型,病因：创伤、感染等应激状况蛋白质摄入不足临床表现：无明显消瘦生化检查：白蛋白迅速下降
3、、水肿精神状况：差食欲：差免疫力：受损，易导致感染,混合型营养不良,病因：热量及蛋白质均摄入不足临床表现：严重的消耗+器官功能不全生化检查：严重异常精神状况：差食欲：差免疫力：极易发生感染，病死率高,营养不良不容忽视,02 常用评分,不用评分，但常用评分有哪些,主观全面营养评价法 SGA,体重变化 食物摄取 胃肠道症状 疾病状态 活动能力改变 体格检查,评分的内容,7分就需要关注,微观营养评价法（MNA）,食物摄取 体重变化 活动能力改变 应激状态 神经精神问题 BMI 腿围测量,评分的内容,8-11分存在营养风险,NRS-2002,BMI 体重变化 食物摄取 疾病严重状态 年龄校正,评分的内
4、容,大于等于3分存在营养风险,这些营养评分的问题,主观成分过多,不能准确反映重症患者营养状态,缺少客观的评价,03 我们还能做什么？,营养评估的方法无外乎ABCD法,除了评分我们还能用什么？,人体组成-原子水平,参考人（男性，70kg）的基本元素构成,人体组成-分子水平,总体脂肪（total body fat,TBF）=体重-去脂组织（fat free mass,FFM） FFM=总体水（total body water,TBW）/0.732 总体能量（kcal）=（9.4TBFg）+（1.02FFMg） 总体蛋白质（total body protein,TBP）=总体氮/0.16,人体组成-
5、细胞水平,总体=细胞+细胞外液体（ECF）+细胞外固体（ECS） 细胞内液体：细胞内固体=4：1 细胞群=脂肪+体细胞群（fat-free cell mass，BMC） 体细胞群（BMC）=（总体钾/150）（1/0.80）=总体钾0.083,人体组成-组织系统水平,体重=脂肪组织+骨骼肌+骨骼+内脏器官脂肪组织：80%脂肪+18%水+2%蛋白质骨骼肌=肌肉组织+神经+肌腱+间质组织骨骼肌：人体最大的氨基酸贮藏库测定组织和肌肉的方法：磁共振、CT,Anthropometry,身高的测量,身长的测量,体重的测量,Anthropometry,体重：最简单、最直接可靠的方法，总体上反映人体营养状况。
6、 北方理想体重(kg)=身高(cm)-1500.6+50 南方理想体重(kg)=身高(cm)-1500.6+48标准测定方法：晨起时，空腹，排大小便后，着内衣裤测定。体重减少：是营养不良的重要指标之一应结合内脏功能的测定指标（握力、血浆蛋白）综合评估。（体重减少速度、血浆白蛋白）,Anthropometry,BMI=体重/身高2,营养不良和肥胖增加患病率和死亡率,Anthropometry,但BMI并不是完美的，如表所示。,Anthropometry,肌肉组织测量：Mid Upper Arm Circumference (MUAC),取下任何可能会遮住胳膊的衣服。 估计上臂的中点。 拉直胳膊，
7、缠在上臂中点上。 检查胳膊上带子张力。 确保适当的张力，不要太紧或太松。 测量带以正确的张力在手臂上的正确位置上时。 读取测量值，精确到0.1厘米。 立即记录测量。,Anthropometry,MUAC评测营养不良,Anthropometry,机理：皮下脂肪含量占全身脂肪含量的50%，故可通过皮下脂肪含量估算体脂总量。常用参数：1）三头肌皮褶厚度（TSF）：正常参考值男性8.3mm，女性15.3mm，小于90%为轻度亏损，小于80%为中度亏损，小于60%为重度亏损。2）肩胛下皮褶厚度：与TSF之和来判定。正常值：男性10-40mm，女性20-50mm 男性10mm女性20mm 者为消瘦。3）髋
8、部与腹部皮褶厚度。,痩体组织评价,测量身体成分是评估营养状况的基础。评估体重或体重变化是评估营养状况最重要指标但在某些情况下，如衰老或某些患者群体，体重（因此体重指数BMI）可能无法准确描述瘦肉和脂肪组织间的特定变化瘦体组织评价越来越被重视,痩体组织评价,少肌症：是一种表示骨骼肌数量减少的术语。肌肉是保持身体机能，活动的重要组成部分。少肌症是力量下降和功能障碍的主要因素，并与身体不适，跌倒，骨折和虚弱有关。,痩体组织评价,痩体组织评价,Biochemical/biophysical methods-DXA,DXA一种有效而精确的测量身体成分的方法，用于全身和局部测量。 DXA将身体各部分分为：
9、骨骼，瘦肉团块和无骨组织以及脂肪。 广泛用于各类人群，包括严重肥胖的患者（ 150公斤）。 DXA扫描可以细分为不同的身体区域，如躯干，手臂和腿， DXA是一种快速，无创，安全的人体成分分析方法。并且是辐射小，可重复测量，较安全的测量方法。,Dual-energy X-Ray absorptiometry,Biochemical/biophysical methods,BMC：骨矿物质含量 LST：瘦体组织 FAT：脂肪 SAT：皮下脂肪组织 VAT：内脏脂肪组织 IMAT：肌肉间脂肪组织 SM：骨骼肌 Bone：骨,DXA和MRI评估身体构成及营养状态,Biochemical/biophys
10、ical methods-CTBC,CT常规用于各种疾病的诊断CTBC能准确地对全身组成进行定量（左图）。CT允许使用预先建立的CT值（HU）来测量组织水平上的身体成分。,Computed tomography (CT) and CT body composition (CTBC),Biochemical/biophysical methods-IC,间接量热法（IC）是测量静息能量消耗（REE）的金标准。在危重病人中，IC通过测量VO2和二氧化碳VCO2来计算REE。据估计大约80的能源消耗是由于耗氧量，其余20的能量消耗是由于二氧化碳的生产。REE=3.94*VO2+1.11*VCO2,各
11、种评价手段优缺点,Biochemical methods,白蛋白（albumin）：肝脏合成，120-270mg/kgday分布于 血管内、外，总量3-5g/kgw半衰期14-20天每日代谢6%-10%血清浓度与病死率相关影响白蛋白浓度的因素：1）白蛋白合成速度2）白蛋白的容量及分布空间的大小3）分解代谢的速度4）有否存在大量白蛋白的丢失5）是否出现体液分布状态的改变,Biochemical methods,前白蛋白（prealbumin）：肝脏合成甲状腺结合前白蛋白半衰期1.9天每日代谢33.1%-39.5%快速转换蛋白影响前白蛋白的因素：升高：脱水、慢性肾功能衰竭降低：1）水肿、急性分解状
12、态、外科术后2）严重感染3）肝脏疾病、透析4）甲状腺疾病不适合做为严重应激状态下营养状态的评估,Biochemical methods,转铁蛋白（transferrin）：肝脏合成，半衰期8.8天与营养状态相关性差仅做流行病学调查视黄醇结合蛋白：（RBP）：肝脏合成半衰期10-12小时纤维结合蛋白（FN）：肝脏合成，半衰期4-24小时饥饿及应激时降低反映营养状态较灵敏,Biochemical methods,氮平衡与净氮利用率（1）食物蛋白的氮平均含量为16%。（2）正氮平衡（PNB）与负氮平衡(NNB)。（3）氮的摄入及测定方法：微量凯氏法、化学荧光法（4）氮的排出与测定方法1）尿氮，80%
13、2）粪氮3）体表丢失氮4）非蛋白氮5）体液丢失氮（5）氮平衡NB=(N-intake)(UN+FN+IN+NPN+BFN),Biochemical methods,肌酐身高指数（CHI）（1）肌酐的产生：肌肉生成，尿液排出（2）CHI优点：1）肌酐生成量较恒定2）运动及膳食对肌酐影响不大3）24h尿肌酐量与瘦体组织量一致4）不受肝病及水肿等影响。（3）CHI测定方法：3日尿肌酐平均值与同身高同性别标准值比较（4）正常：90%;80%-90%:瘦体组织轻度缺乏；60%-80%中度缺乏。60%：重度缺乏 （5）CHI局限性：1）收集困难2）受肾衰、肝功能不全、肿瘤、严重感染影响3）缺乏标准,Bio
14、chemical methods,肌酐体重指数（CBWI）CBWI=实测24h尿肌酐量/理想体重24h尿肌酐量100%理想体重尿肌酐量（mg/24h）=肌酐体重系数（mg/kg）理想体重肌酐体重系数：男性20mg/（kg24h）；女性15mg/（kg24h）肌酐身高比（CHR）CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm）正常值：男性CHR6.2mg/cm，女性CHR4.0mg/cm血浆氨基酸谱测定正常：EAA/NEAA2.2;异常：EAA/NEAA1.8,Biochemical methods,免疫功能测定（1）总淋巴细胞计数：缺乏特异性及敏感性，现基本不用（2）皮肤迟发性超敏反应（SDH）1
15、）与营养不良相关2）测定方法：上臂皮内注射0.1ml抗原常用抗原：SK-SDmumpscandidaPHAOT3）与脓毒症发病率灵敏度好，评估营养不良特异性差维生素及微量元素的生化检查,Clinical methods,1.病史采集（1）膳食史 （2）已存在的病理与营养素影响因子 （3）药物及治疗史 （4）食物过敏史2.查体（1）恶液质 （2）肌肉萎缩 （3）毛发脱落 （4）肝肿大 （5）水肿与腹水 （6）皮肤改变 （7）维生素缺乏体征 （8）必须氨基酸缺乏体征 （9）微量元素缺乏体征,Clinical methods,Clinical methods,凹陷性水肿：营养缺乏性水肿,毕特氏斑：维生素A缺乏,甲状腺肿大：碘缺乏,Visible severe wasting：下垂的皮肤和臀部,Dietary methods,饮食结构构成金字塔,1,2,3,营养不良对患者预后有重要影响,营养评分存在一定不足,ABCD方法综合评估可能会更准确,小 结,感谢聆听,
