铜绿假单胞菌.pdf

1、铜 绿 假 单 胞 菌 （ 也 称 绿 脓 杆 菌 ） ,为 革 兰 阴 性 杆 菌 。 在 自 然 界 分 布 广泛 ， 对 外 界 环 境 的 抵 抗 力 较 其 他 细 菌 强 ， 在 潮 湿 环 境 能 长 期 生 存 ， 对 干燥 也 有 较 强 的 抵 抗 力 。 资 料 表 明 ， 水 与 铜 绿 假 单 胞 菌 的 存 在 联 系 紧 密 。 医 院 内 长 期 潮 湿 的 地 方及 湿 的 物 品 是 铜 绿 假 单 胞 菌 贮 存 的 场 所 。 水 源 污 染 主 要 来 自 人 或 动 物 排泄 物 、 人 肠 道 铜 绿 假 单 胞 菌 两 个 途 径 。 铜 绿 假

2、 单 胞 菌 在 污 染 的 水 中 可 较长 时 间 的 存 留 ， 各 种 液 体 药 剂 ， 包 括 眼 药 水 长 期 放 置 有 可 能 被 铜 绿 假 单胞 菌 污 染 ， 消 毒 剂 、 手 术 器 械 浸 泡 液 都 可 能 成 为 铜 绿 假 单 胞 菌 的 贮 存 场所 。 呼 吸 机 湿 化 装 置 及 导 管 可 作 为 传 播 的 直 接 媒 介 。铜 绿 假 单 胞 菌 因 其 生 物 学 特 点 ， 营 养 要 求 低 ， 潮 湿 处 易 生 长 。 大 量 资 料表 明 医 院 内 病 人 带 菌 率 很 高 。 人 体 本 身 是 一 个 主 要 的 铜 绿

3、假 单 胞 菌 贮 存所 ， 细 菌 主 要 存 在 人 体 较 为 潮 湿 的 部 位 如 腋 下 、 会 阴 部 、 呼 吸 道 和 肠 道等 。 本 菌 是 医 院 内 感 染 的 主 要 病 原 菌 之 一 ， 气 管 切 开 和 插 管 、 大 面 积 烧伤 、 恶 性 肿 瘤 、 免 疫 力 低 下 、 静 脉 插 管 及 各 种 侵 入 性 操 作 的 患 者 易 感 染本 菌 ， 近 年 来 住 院 患 者 感 染 的 该 细 菌 多 为 多 重 耐 药 菌 ， 治 疗 上 难 度 较大 。预 防 措 施1 、 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 的 患 者 应 实 行 接 触 隔

4、 离 ， 住 隔 离 病 室 ， 隔 离 标 志明 确 、 醒 目 ， 在 隔 离 病 房 或 者 区 域 的 入 口 处 应 配 备 手 套 、 手 消 毒 凝 胶 、隔 离 衣 及 外 科 口 罩 ；2 、 医 务 人 员 接 触 患 者 前 ， 戴 好 口 罩 、 帽 子 ， 穿 隔 离 衣 ；3 、 加 强 医 务 人 员 手 卫 生 ， 接 触 患 者 血 液 、 体 液 、 污 物 后 均 应 洗 手 。 洗手 提 倡 采 用 流 动 水 洗 手 ， 如 果 手 没 有 明 显 污 染 时 ， 可 以 用 消 毒 凝 胶 消 毒双 手 ； 医 务 人 员 如 手 皮 肤 有 破 损

5、 ， 不 宜 护 理 此 类 感 染 性 疾 病 的 患 者 ；4 、 护 士 对 患 者 导 管 的 各 项 操 作 ， 应 先 从 清 洁 的 部 位 开 始 再 到 污 染 的 部位 ， 避 免 交 叉 污 染 ， 如 进 行 可 能 产 生 气 溶 胶 的 操 作 （ 吸 痰 或 雾 化 治 疗 、纤 维 支 气 管 镜 等 ） 时 必 须 戴 标 准 外 科 口 罩 ， 必 要 时 带 保 护 性 眼 罩 ；5 、 进 行 床 旁 检 查 （ 如 便 携 式 照 片 、 心 电 图 、 B超 ） 的 仪 器 在 检 查 完 成 后用 消 毒 剂 进 行 擦 拭 消 毒 ； 6 、 如

6、 患 者 需 离 开 隔 离 病 室 到 医 技 科 室 做 检 查 ， 主 管 医 生 应 先 电 话 通 知该 诊 疗 科 室 或 在 检 查 单 上 标 注 患 者 感 染 情 况 ， 检 查 完 毕 患 者 接 触 过 的 物体 表 面 要 及 时 进 行 消 毒 处 理 ； 7 、 隔 离 病 室 患 者 接 触 过 的 一 切 物 品 ， 如 被 单 、 衣 物 、 各 类 医 疗 器 械 、导 管 等 应 先 行 消 毒 处 理 ， 然 后 再 清 洁 （ 洗 ） 、 消 毒 、 灭 菌 ；8 、 严 格 医 疗 废 物 管 理 ， 患 者 用 过 的 所 有 敷 料 、 导 管

7、 等 废 物 须 置 入 专 用黄 色 医 疗 废 物 袋 内 、 封 口 ， 锐 利 器 具 用 后 及 时 放 入 专 用 利 器 盒 内 ,集 中焚 毁 。铜 绿 假 单 胞 菌 和 不 动 杆 菌 属 都 是 医 院 感 染 的 重 要 病 原 菌 。 近 年 来 临 床 上出 现 了 两 者 对 所 有 内 酰 胺 类 及 喹 诺 酮 类 抗 菌 药 耐 药 的 多 重 耐 药 株 ,造 成治 疗 的 极 大 困 难 。 2 0 0 4 年 5 月 美 国 匹 兹 堡 医 学 中 心 举 行 高 层 专 家 专 题 讨论 会 ,内 容 涉 及 革 兰 阴 性 杆 菌 (重 点 为 多

8、 重 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 和 鲍 曼 不 动杆 菌 ) 耐 药 性 的 流 行 病 学 、 耐 药 机 制 、 防 治 对 策 及 病 原 治 疗 等问 题 ,现 就 若 干 主 要 问 题 达 成 的 共 识 作 一 简 述 ,供 读 者 参 考 。 一 、 多 重 耐 药 株 和 泛 耐 药 株 定 义 及 流 行 病 学 一 般 认 为 对 下 列 5 类 抗 菌 药 中 (具 有 抗 铜 绿 假 单 胞 菌 活 性 者 ) 1 类 以上 药 物 耐 药 者 为 多 重 耐 药 株 ,包 括 头 孢 菌 素 类 、 碳 青 霉 烯 类 、 内 酰 胺 酶抑 制 剂 复 方 、

9、 氟 喹 诺 酮 类 和 氨 基 糖 苷 类 。 泛 耐 药 株 是 指 对 目 前 推 荐 用 于上 述 细 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 和 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 经 验 治 疗 的 药 物 全 部 耐 药者 ,包 括 头 孢 吡 肟 、 头 孢 他 啶 、 亚 胺 培 南 、 美 罗 培 南 、 哌 拉 西 林 -三 唑 巴坦 、 环 丙 沙 星 、 左 氧 氟 沙 星 。 但 氨 基 糖 苷 类 可 不 计 入 ,因 为 该 类 药 物 单独 用 于 治 疗 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 ,往 往 失 败 。铜 绿 假 单 胞 菌 适 宜 在 潮 湿 环 境 中 生 长 ,如

10、 水 、 土 壤 、 植 物 、 水 果 、花 、 蔬 菜 等 。 在 人 体 定 植 少 ,可 能 存 在 于 消 化 道 及 鼻 、 腋 下 、 会 阴 等 部位 。 医 院 中 医 疗 用 液 体 (如 消 毒 液 、 冲 洗 液 、 透 析 液 等 ) 、 呼 吸 器 等 医 疗器 械 或 淋 浴 头 等 亦 可 有 该 菌 污 染 。 不 动 杆 菌 属 多 处 于 潮 湿 或 干 燥 表 面 ,并 可 在 正 常 人 皮 肤 上 定 植 。 通 常 不 致 病 ,医 院 中 蒸 馏 水 容 器 、 瓶 装 水 、静 脉 营 养 液 、 湿 化 器 吸 引 管 、 冲 洗 液 人 工

11、 通 气 装 置 等 可 能 受 到 该 菌 污染 。 分 子 流 行 病 学 研 究 证 实 上 述 2 种 细 菌 在 医院 内 均 存 在 克 隆 传 播 ,但 主 要 通 过 医 院 环 境 接 触 还 是 经 人 与 人 之 间 直 接传 播 目 前 尚 无 定 论 。 多 重 耐 药 菌 产 生 的 危 险 因 素 :多 项 研 究 结 果 显 示 应 用 氟 喹 诺 酮 类 药和 内 酰 胺 类 (如 阿 莫 西 林 -克 拉 维 酸 、 第 三 代 头 孢 菌 素 或 亚 胺 培 南 ) 是 导致 多 重 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 医 院 感 染 的 危 险 因 素 。

12、另 有 多 项 临 床 对 照 试 验结 果 ,使 用 第 三 代 头 孢 菌 素 或 联 用 氨 曲 南 、 或 碳 青 霉 烯 类 、 或 氟 喹 诺 酮类 是 导 致 多 重 耐 药 不 动 杆 菌 属 感 染 的 危 险 因 素 。 鉴 于 上 述 两 种 细 菌 中 的多 耐 株 和 泛 耐 株 感 染 缺 乏 有 效 治 疗 药 物 ,因 此 专 家 指 出 在 细 菌 耐 药 性 监测 中 除 调 查 细 菌 对 不 同 抗 菌 药 的 耐 药 率 外 ,尤 应 重 视 多 重 耐 药 株 和 泛 耐药 株 的 发 生 率 ,以 便 了 解 此 种 耐 药 菌 在 全 球 范 围

13、 内 的 影 响 。 二 、 铜 绿 假 单 胞 菌 和 不 动 杆 菌 属 的 耐 药 机 制 (表 1 ) (一 )内 酰 胺 酶 两 者 均 可 产 生 染 色 体 介 导 头 孢 菌 素 酶 (AmpC 酶 ) ,某些 抗 生 素 的 应 用 可 能 选 择 出 去 抑 制 高 产 AmpC 酶 的 突 变 株 导 致 铜 绿 假 单胞 菌 对 哌 拉 西 林 、 第 三 代 头 孢 菌 素 等 多 种 抗 生 素 耐 药 。 此 外 该 两 种 菌 尚可 产 生 多 种 其 他 内 酰 胺 酶 以 及 丝 氨 酸 或 金 属 碳 青 霉 烯 酶 ( IMP、 VIM 酶 )等 。(二

14、 ) 细 菌 外 膜 蛋 白 改 变 使 抗 生 素 进 入 细 菌 体 内 的 量 减 少 。 (三 ) 氨 基 糖 苷 类 钝 化 酶 导 致 此 两 种 细 菌 对 多 种 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 耐药 。 (四 ) 喹 诺 酮 类 耐 药 两 种 细 菌 均 可 发 生 拓 扑 异 构 酶 gyrA 或 拓 扑 异构 酶 的 parC 突 变 ,导 致 对 喹 诺 酮 类 耐 药 。 (五 ) 外 排 泵 位 于 细 菌 细 胞 膜 上 的 外 排 泵 可 将 内 酰 胺 类 、 喹 诺 酮类 ,有 时 甚 至 氨 基 糖 苷 类 等 抗 菌 药 排 出 ,导 致 细 菌 耐

15、药 。 三 、 控 制 耐 药 菌 播 散 的 措 施 据 报 道 近 年 医 院 感 染 中 多 重 耐 药 革 兰 阴 性 菌 明 显 增 多 。 增 多 的 原 因主 要 由 于 人 与 人 之 间 的 接 触 传 播 或 由 于 医 院 内 抗 生 素 的 选 择 压 力 所 致 ,目 前 尚 缺 乏 能 有 效 控 制 多 重 耐 药 革 兰 阴 性 菌 播 散 的 充 分 数 据 资 料 ,几 种可 能 的 控 制 措 施 如 下 。 (一 ) 隔 离 多 重 耐 药 菌 感 染 的 患 者 有 专 家 建 议 自 患 者 分 离 获 得 的 革兰 阴 性 杆 菌 仅 对 1 种

16、抗 生 素 敏 感 者 应 采 取 隔 离 措 施 。 (二 ) 主 动 监 测 医 院 内 多 重 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 和 鲍 曼 不 动 杆 菌 定 植的 患 者 由 于 工 作 量 大 ,决 定 是 否 采 取 主 动 监 测 措 施 取 决 于 以 下 3 个 因素 : 多 重 耐 药 菌 定 植 或 感 染 患 者 中 常 规 培 养 未 被 检 出 的 患 者 所 占 比 率 ,据 报 道 医 院 内 科 或 外 科 ICU 中 未 被 检 出 的 产 ESBL s 大 肠 埃 希 菌 和 克 雷 伯菌 属 约 占 6 9 %,非 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 约 5

17、 5 %。 多 重 耐 药 菌 定 植 时 间 的长 短 ;根 据 美 国 医 院 感 染 控 制 指 南 规 定 ,连 续 3 次 培 养 阴 性 (每 次 相 隔 1 周 )可 解 除 隔 离 ,此 规 定 可 供 参 考 。 定 植 压 力 的 大 小 :指 患 者 周 围 环 境 中 多重 耐 药 菌 的 流 行 情 况 ,包 括 定 植 及 感 染 者 。 有 专 家 建 议 当 医 院 内 有 多 重耐 药 革 兰 阴 性 菌 感 染 爆 发 流 行 时 进 行 主 动 监 测 ,但 尚 需 进 行 大 规 模 临 床和 分 子 流 行 病 学 研 究 确 定 。 (三 ) 选 择

18、 性 消 化 道 净 化 措 施 抗 生 素 的 选 择 性 压 力 是 造 成 多 重 耐 药菌 发 生 和 传 播 的 重 要 因 素 。 肠 道 是 多 重 耐 药 菌 的 重 要 贮 存 库 。 严 格 的 控制 感 染 措 施 和 良 好 的 抗 生 素 管 理 是 重 要 的 控 制 策 略 。 选 择 性 消 化 道 净 化措 施 系 采 用 口 服 肠 道 不 吸 收 抗 生 素 抑 制 肠 道 内 细 菌 但 不 影 响 厌 氧 菌 ,同时 合 用 或 不 合 用 抗 生 素 注 射 剂 。 目 前 选 择 性 消 化 道 净 化 措 施 、 医 院 环境 表 面 清 洁 及

19、 患 者 皮 肤 和 伤 口 的 清 洁 消 毒 等 措 施 在 防 止 多 重 耐 药 菌 传 播中 的 作 用 有 待 进 行 更 多 的 研 究 。四 、 限 制 或 防 止 细 菌 产 生 耐 药 性 的 措 施(一 ) 制 订 抗 生 素 治 疗 指 南 临 床 调 查 显 示 选 用 无 效 或 不 恰 当 的 抗 菌药 是 导 致 严 重 医 院 感 染 病 死 率 增 高 的 重 要 原 因 。 近 期 的 研 究 发 现 对 上 述患 者 改 用 正 确 有 效 的 抗 菌 药 后 并 不 能 改 善 临 床 结 果 ,提 示 正 确 的 经 验 治疗 对 于 严 重 感 染

20、 患 者 的 预 后 十 分 重 要 。 制 订 抗 生 素 治 疗 指 南 可 以 避 免 不正 确 抗 生 素 选 用 尤 其 是 不 正 确 的 经 验 用 药 和 过 多 使 用 ,在 获 知 病 原 菌培 养 和 药 敏 试 验 结 果 后 据 以 调 整 用 药 ,应 尽 可 能 采 用 针 对 病 原 菌 的 较 窄谱 抗 菌 药 。 (二 ) 医 院 中 对 某 些 抗 生 素 的 使 用 加 以 限 制 例 如 抗 菌 谱 特 别 广 的 碳青 霉 烯 类 、 容 易 导 致 耐 药 菌 (产 ESBL s 株 ) 产 生 者 如 第 三 代 头 孢 菌 素 类 、毒 性 较

21、 大 者 如 氨 基 糖 苷 类 等 。 但 上 述 措 施 只 有 在 细 菌 耐 药 性 监 测 发 现 某种 耐 药 菌 爆 发 流 行 时 并 结 合 加 强 教 育 培 训 和 实 施 严 格 的 感 染 控 制 措 施 方有 效 。(三 ) 对 轻 、 中 度 感 染 尽 可 能 采 用 窄 谱 抗 生 素 ,对 于 严 重 感 染 患 者 的 经验 治 疗 则 往 往 需 用 广 谱 抗 生 素 。(四 ) 抗 生 素 联 合 治 疗 目 前 无 确 切 资 料 证 实 联 合 应 用 抗 生 素 可 以 减少 耐 药 菌 产 生 。 近 期 一 份 荟 萃 分 析 资 料 对

22、粒 细 胞 减 低 发 热 和 严 重 脓 毒 症患 者 在 获 知 药 敏 试 验 结 果 后 推 荐 采 用 针 对 性 内 酰 胺 类 单 药 治 疗 ,但 对 高危 病 原 菌 (如 铜 绿 假 单 胞 菌 ) 感 染 者 ,尤 其 是 粒 细 胞 减 低 和 血 流 感 染 患 者 应采 用 经 验 性 联 合 治 疗 。 (五 ) 缩 短 抗 生 素 疗 程 已 知 ICU 患 者 长 期 应 用 抗 生 素 是 产 生 耐 药 菌定 植 和 感 染 的 重 要 危 险 因 素 。 近 期 的 研 究 提 示 人 工 通 气 相 关 肺 炎 (VAP)低 危 患 者 应 用 抗 生

23、 素 8 d 已 足 够 。 无 危 险 因 素 的 肾 盂 肾 炎 和 社 区 获 得 性肺 炎 (CAP) 患 者 也 可 适 当 缩 短 抗 生 素 疗 程 ,以 减 少 耐 药 菌 产 生 的 机 会 。 但免 疫 缺 陷 患 者 、 菌 血 症 患 者 采 用 不 正 确 经 验 治 疗 者 及 难 治 病 原 菌 (如 铜绿 假 单 胞 菌 ) 感 染 者 应 适 当 延 长 疗 程 。 (六 ) 抗 生 素 的 轮 换 使 用 即 细 菌 对 之 产 生 耐 药 性 的 抗 生 素 停 用 一 段时 期 ,换 用 另 一 种 抗 生 素 ,经 过 一 段 时 期 细 菌 耐 药

24、性 有 所 下 降 后 重 新 应 用于 临 床 。 曾 有 不 少 作 者 报 道 抗 生 素 轮 换 使 用 对 于 降 低 耐 药 菌 产 生 的 效果 。 抗 生 素 轮 换 使 用 的 方 式 可 以 是 : 按 预 定 的 次 序 定 期 轮 换 ,如 A BC A B C ; 根 据 本 单 位 细 菌 耐 药 性 监 测 的 结 果 换 用 敏 感 抗 生素 ,如 A B A C; 选 用 数 种 抗 生 素 同 时 联 合 ,如 A + B + C + D A + B+ C + D。 目 前 认 为 在 一 段 时 间 内 采 用 单 一 品 种 轮 换 使 用 的 方 法

25、作 用 有 限 ,结 果 往 往 是 对 第 1 种 抗 生 素 的 耐 药 菌 虽 可 能 减 少 ,但 对 第 2 种 抗 生 素 的 耐药 菌 有 明 显 上 升 ,但 选 用 多 种 有 效 抗 生 素 品 种 联 合 应 用 ,结 合 缩 短 疗 程 和根 据 药 敏 试 验 结 果 及 时 换 用 窄 谱 抗 生 素 ,可 能 限 制 耐 药 菌 的 产 生 ,但 尚 需积 累 更 多 的 临 床 经 验 。五 、 多 重 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 和 鲍 曼 不 动 杆 菌 的 治 疗(一 ) 多 黏 菌 素 及 黏 菌 素 类 铜 绿 假 单 胞 菌 和 鲍 曼 不 动

26、杆 菌 中 的 敏 感菌 株 所 致 感 染 ,多 数 学 者 推 荐 选 用 内 酰 胺 类 与 氨 基 糖 苷 类 联 合 治 疗 ,尤 其适 用 于 菌 血 症 和 粒 细 胞 减 低 的 患 者 。 但 对 于 上 述 两 种 细 菌 中 的 多 重 耐 药株 或 泛 耐 株 (仅 对 多 黏 菌 素 类 敏 感 )感 染 ,1 9 9 9 年 以 后 有 5 篇 报 道 采 用 黏 菌素 治 疗 ,共 8 5 例 ,其 中 前 者 4 3 例 ,后 者 4 2 例 ,有 效 率 2 5 % 6 1 % ,肾 毒 性 发 生率 8 % 3 6 % ,神 经 毒 性 反 应 少 见 。

27、作 者 认 为 黏 菌 素 是 治 疗 铜 绿 假 单 胞 菌或 鲍 曼 不 动 杆 菌 肺 炎 的 最 后 选 择 。 (二 ) 联 合 治 疗 已 报 道 的 抗 生 素 联 合 有 以 下 几 种 。1 . 铜 绿 假 单 胞 菌 (体 外 有 效 ) :替 卡 西 林 + 妥 布 霉 素 + 利 福 平 ;大 环 内 酯类 + 妥 布 霉 素 + 甲 氧 苄 啶 + 利 福 平 ;头 孢 菌 素 类 + 喹 诺 酮 类 ;多 黏 菌 素 B + 利福 平 ;头 孢 他 啶 + 黏 菌 素 ;多 黏 菌 素 B + 亚 胺 培 南 。 2 . 鲍 曼 不 动 杆 菌 (体 外 有 效 )

28、 :多 黏 菌 素 B + 亚 胺 培 南 ;多 黏 菌 素 B + 利福 平 + 氨 苄 西 林 2 舒 巴 坦 ;多 黏 菌 素 B + 利 福 平 ;多 黏 菌 素 B + 利 福 平 + 亚 胺培 南 ;多 黏 菌 素 B + 亚 胺 培 南 + 利 福 平 ;黏 菌 素 + 利 福 平 。3 . 鲍 曼 不 动 杆 菌 及 铜 绿 假 单 胞 菌 (临 床 有 效 ) :头 孢 吡 肟 + 阿 米 卡 星 ,多黏 菌 素 B + 下 列 1 种 或 数 种 :碳 青 霉 烯 类 、 氨 基 糖 苷 类 、 氟 喹 诺 酮 类 或 内酰 胺 类 。 总 之 上 述 两 种 多 耐 菌

29、所 致 严 重 感 染 可 选 用 的 有 效 药 物 不 多 ,碳 青 霉烯 类 与 阿 米 卡 星 对 上 述 细 菌 中 部 分 菌 株 有 活 性 ,舒 巴 坦 (氨 苄 西 林 2 舒 巴坦 ) 对 鲍 曼 不 动 杆 菌 可 能 有 作 用 。 多 黏 菌 素 作 用 最 强 ,但 已 出 现 少 数 耐 药株 ,此 时 上 述 抗 生 素 联 合 (体 外 有 效 ) 成 为 唯 一 的 选 择 ,只 对 某 1 、 2 种 抗 生素 敏 感 的 多 重 耐 药 菌 感 染 采 用 单 药 治 疗 可 能 出 现 耐 药 菌 ,需 要 更 多 临 床试 验 证 实 其 疗 效 。

30、 (三 ) 新 的 有 效 抗 生 素1 . 多 立 培 南 (doripenem) :抗 菌 谱 广 ,对 革 兰 阳 性 、 阴 性 菌 及 厌 氧 菌 有作 用 ,对 铜 绿 假 单 胞 菌 的 体 外 抗 菌 活 性 为 碳 青 霉 烯 类 中 最 强 者 ,对 去 氢 肽酶 稳 定 ,但 可 为 金 属 内 酰 胺 酶 水 解 。 目 前 在 期 临 床 试 验 中 。 2 . 替 吉 环 素 (tigecycline) :抗 菌 谱 广 ,对 革 兰 阳 性 、 阴 性 某 些 厌 氧 菌 及部 分 鲍 曼 不 动 杆 菌 菌 株 有 抗 菌 活 性 ,但 对 铜 绿 假 单 胞

31、菌 无 作 用 。 2 0 0 5 年FDA批 准 上 市 用 于 敏 感 菌 所 致 复 杂 性 皮 肤 软 组 织 感 染 及 复 杂 性 腹 腔 感 染 ,但 不 包 括 鲍 曼 不 动 杆 菌 所 致 感 染 。 控 制 菌 根 据 病 原 微 生 物 生 物 实 验 室 生 物 安 全 管 理 条 例 中 的 有 关 规 定 ，铜 绿 假 单 胞 菌 属 于 三 类 ， BSL-2 。治 疗及 时 隔 离 治 疗 患 者 ， 同 时 提 高 医 院 内 的 消 毒 水 平 以 及 症 疗 操 作 的 规范 和 安 全 ， 能 够 切 实 降 低 铜 绿 假 单 胞 菌 的 院 内 感

32、 染 水 平 。 对 铜 绿 假 单 胞 菌 作 用 较 强 的 抗 菌 药 物 有 半 合 成 青 霉 素 ， 如 ： 阿 洛 西林 和 哌 拉 西 林 ， 其 中 以 哌 拉 西 林 为 最 常 用 。 第 三 代 头 孢 菌 素 中 以 头 孢 他啶 、 头 孢 哌 酮 的 作 用 较 强 。 其 他 -内 酰 胺 类 药 物 中 亚 胺 培 南 及 氨 曲 南 ；氨 基 糖 苷 类 如 ： 庆 大 霉 素 、 妥 布 霉 素 、 阿 米 卡 星 和 异 帕 米 星 ； 氟 喹 酮 类如 ： 氧 氟 沙 星 、 环 丙 沙 星 及 氟 罗 沙 星 等 。建 议 使 用 “头 孢 他 啶

33、”或 者 “氧 氟 沙 星 ”。 对 全 身 性 感 染 或 粒 细 胞 缺 乏 的 病 人 ， 应 该 用 一 种 对 铜 绿 假 单 胞 菌 有效 的 氨 基 糖 苷 与 一 种 抗 假 单 胞 菌 青 霉 素 合 用 。 对 嗜 中 性 白 细 胞 减 少 并 且肾 功 能 处 于 边 缘 状 态 的 病 人 ,可 用 非 氨 基 糖 苷 类 联 合 疗 法 ， 例 如 双 重 -内酰 胺 或 -内 酰 胺 加 一 种 氟 喹 诺 酮 ， 也 是 安 全 的 。 尿 路 感 染 常 可 用 羧 茚 苄青 霉 素 或 环 丙 沙 星 或 其 他 氟 喹 诺 酮 类 药 物 治 疗 。 但

34、氟 喹 诺 酮 类 不 应 该 用于 儿 童 ， 因 为 该 药 对 软 骨 有 不 良 作 用 。 两 种 抗 假 单 胞 菌 药 物 合 用 时 ， 在治 疗 过 程 中 出 现 耐 药 菌 株 的 机 会 明 显 减 少 对 耐 甲 氧 西 林 /苯 唑 西 林 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 （ MRSA） 、 耐 万 古 霉 素 肠球 菌 （ VRE )， 泛 耐 药 的 鲍 曼 不 动 杆 菌 （ PDR - AB ） 和 泛 耐 药 的 铜 绿 假 单胞 菌 （ PDR-PA )， 产 超 广 谱 -内 酞 胺 酶 （ ESBLs ） 的 革 兰 阴 性 细 菌 等 感 染的 病

35、 人 ， 在 进 行 标 准 预 防 的 基 础 上 ， 采 用 接 触 传 播 隔 离 的 措 施 。 1 、 发 现 耐 药 菌 感 染 的 病 人 ， 立 即 安 置 病 人 单 间 或 同 室 隔 离 ， 限 制 病 人的 活 动 范 围 。2 、 病 房 门 口 设 明 显 接 触 隔 离 标 志 （ 橙 色 ） ， 减 少 人 员 出 入 ， 提 醒 进入 者 预 防 隔 离 。 3 、 进 入 隔 离 室 ， 医 务 人 员 各 项 操 作 前 后 ； 接 触 病 人 包 括 病 人 的 血 液 、体 液 、 分 泌 物 、 排 泄 物 等 物 质 时 戴 手 套 ， 脱 手 套

36、 后 洗 手 。4 、 接 触 病 人 戴 口 罩 ， 可 能 污 染 工 作 服 的 操 作 时 穿 隔 离 衣 。5 、 每 一 位 病 人 专 用 一 套 查 体 用 具 ， 病 人 用 物 、 医 疗 器 材 等 物 体 表 面 ，采 用 含 氯 消 毒 剂 2 0 0 0 mg/L消 毒 。 6 、 床 单 位 清 洁 消 毒 ， 病 人 出 院 或 转 院 后 终 末 消 毒 。 7 、 医 疗 废 物 盛 放 于 防 渗 漏 双 层 黄 色 垃 圾 袋 内 ， 密 闭 运 送1 、 落 实 危 重 病 人 手 标 带 使 用 规 范 。2 、 根 据 护 理 常 规 、 护 理

37、操 作 规 程 落 实 相 关 护 理 措 施 。3 、 根 据 分 级 护 理 管 理 制 度 落 实 相 关 护 理 措 施 。4 、 认 真 实 施 压 疮 预 报 登 记 管 理 制 度 。5 、 落 实 危 重 病 人 坠 床 、 跌 倒 、 导 管 滑 脱 的 防 范 预 案 及 处 理 流 程 （ 详 见细 则 相 关 内 容 ） 。6 、 认 真 落 实 医 院 感 染 控 制 制 度 ， 预 防 危 重 病 人 院 内 感 染 的 发 生 。7 、 严 密 观 察 病 人 的 病 情 动 态 变 化 ， 发 现 异 常 情 况 及 时 报 告 医 师 ， 并 执行 医 嘱 。

38、8 、 落 实 危 重 病 人 抢 救 制 度 、 抢 救 工 作 管 理 制 度 、 急 救 物 品 管 理 制 度 及医 疗 仪 器 使 用 管 理 制 度 。9 、 认 真 落 实 护 理 文 件 书 写 管 理 制 度 。1 0 、 认 真 执 行 瑞 金 医 院 疑 难 危 重 病 人 护 理 查 房 （ 讨 论 ） 、 会 诊 制 度 。1 1 、 根 据 病 人 情 况 ， 落 实 相 关 沟 通 、 告 知 、 陪 护 措 施 ， 并 做 好 相 应 护 理记 录 。危 重 病 人 护 理 常 规一 、 将 病 人 安 置 于 抢 救 室 或 监 护 室 ， 保 持 室 内 空

39、 气 新 鲜 、 安 静 、 整 洁 ，温 、 湿 度 适 宜 。二 、 卧 位 与 安 全 ： 根 据 病 情 酌 性 给 予 卧 位 ， 使 病 人 舒 适 ， 便 于 休 息 ， 对昏 迷 神 志 不 清 ， 烦 燥 不 安 的 病 人 ， 应 采 用 保 护 性 措 施 ， 给 予 床 档 、 约 束带 、 压 疮 防 治 垫 等 。三 、 严 密 观 察 病 情 ： 做 好 生 命 体 征 监 测 ， 心 电 监 护 和 神 智 、 瞳 孔 等 的 观察 ， 及 时 发 现 问 题 ， 报 告 医 师 ， 给 予 及 时 处 置 。四 、 保 持 静 脉 通 道 通 畅 ， 遵 医

40、嘱 给 药 ， 保 证 治 疗 。五 、 加 强 基 础 护 理 ， 做 到 病 人 卫 生 三 短 九 洁 ， 即 头 发 、 胡 须 、 指 甲 短 ；眼 、 口 、 鼻 、 手 、 足 、 会 阴 、 肛 门 、 皮 肤 、 头 发 、 身 洁 。六 、 视 病 情 给 予 饮 食 指 导 ， 摄 入 高 蛋 白 、 低 脂 肪 、 含 维 生 素 高 的 易 消 化食 物 。七 、 保 持 大 小 便 通 畅 ， 有 尿 储 留 者 ， 行 诱 导 排 尿 无 效 可 行 导 尿 术 ， 需 保留 尿 管 ， 按 保 留 尿 管 护 理 ， 大 便 干 燥 便 秘 给 予 灌 肠 。八 、 保 持 各 管 道 通 畅 ， 妥 善 固 定 、 防 脱 落 、 扭 曲 、 堵 塞 ， 同 时 注 意 无 菌技 术 操 作 ， 防 逆 行 感 染 。九 、 心 理 护 理 ： 勤 巡 视 ， 关 心 病 人 ， 多 与 病 人 交 流 沟 通 ， 消 除 病 人 恐惧 、 焦 虑 等 不 良 情 绪 ， 以 树 立 病 人 战 胜 疾 病 的 信 心