1、医院住院病历质量评分标准（2015 年版）姓名： 住院号： 被检科室： 检查日期：20 年 月 日 经治医师： 检查者： 总评分： 病历等级： 项 目 标 准分 值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣 分标 准 扣 分及 原 因 1 项 未 填 写 或 错 误 扣 0.5 分 ， 3 项 未 填 写 或 错 误 乙 级(自 然 缺 项 除 外 ) 0.5/项 整 份 首 页 未 填 写 ，或 缺 首 页 丙 级 传 染 病 漏 报 乙 级门 (急 )诊 诊 断 未 填 写 1入 院 诊 断 未 填 写 1 出 院 诊 断 未 填 写 乙 级出 院 情 况 未 填 写 或 有 缺 陷 0.5/项
2、医 院 感 染 未 填 写 1手 术 、操 作 名 称 未 填 写 1有 病 理 诊 断 报 告 ，病 理 诊 断 未 填 写 1/项过 敏 药 物 空 白 或 填 写 错 误 1缺 三 级 医 生 签 名 2/项 主 要 诊 断 错 误 ，或 手 术 名 称 错 误 乙 级 血 型 书 写 错 误 乙 级门 (急 )诊 诊 断 填 写 有 缺 陷 0.5入 院 诊 断 填 写 有 缺 陷 0.5出 院 诊 断 填 写 有 缺 陷 0.5手 术 、操 作 名 称 填 写 有 缺 陷 0.5首页10 分1按 卫 生 部 关 于 修 订 下 发 住 院 病 案 首 页 的 通 知 （卫 医 发20
3、01286 号 ）和 住 院 病 案 首 页 部 分 项 目 填 写 说 明 （2012 年 版 ）要 求 认 真 填 写 病 案 首 页 。2项 目 齐 全 ，除 自 然 缺 项 外 ，必 须 做 到 有 项 必 填 ，栏 目 中没 有 可 填 内 容 的 ，填 写 “/”或 “无 。（提 醒 特 别 注 意 ：门 、急 诊 诊 断 、传 染 病 上 报 、入 院 诊 断 、出 院 诊断 、出 院 情 况 、医 院 感 染 、手 术 或 操 作 名 称 、病 理 诊 断 、过 敏 药物 、三 级 医 生 签 名 ）3准 确 、字 迹 清 楚 、严 禁 涂 改 ，出 院 后 24 小 时 内
4、完 成 。4主 要 诊 断 只 能 有 一 个 ，选 择 本 次 医 疗 过 程 中 对 患 者 身体 健 康 危 害 最 大 、花 费 医 疗 精 力 最 多 、住 院 时 间 最 长 的 疾 病 诊断 为 主 要 诊 断 ；产 科 的 主 要 诊 断 选 择 产 科 主 要 并 发 症 或 伴 随 疾病 。病 理 诊 断 填 写 有 缺 陷 0.5/项项 目 标 准分 值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣 分标 准 扣 分及 原 因入 院 记 录 （再 次 或 多 次 入 院 记 录 ）未 按 时 完 成 4一 般 项 目 填 写 不 全 0.5/项主 诉 描 述 有 缺 陷 1现 病
5、史 描 述 主 要 症 状 不 明 确 3发 病 诱 因 、主 要 疾 病 发 展 变 化 过 程 、诊 治 情 况 叙 述 不 清 、描 述 不 准 确 2/项叙 述 混 乱 、颠 倒 、层 次 不 清 2缺 必 要 的 鉴 别 诊 断 资 料 2缺 四 史 ，或 不 规 范 (既 往 史 、个 人 史 、婚 育 史 、家 族 史 ） 2/项体 格 检 查 一 般 项 目 遗 漏 0.5/项 体 格 检 查 遗 漏 系 统 或 主 要 阳 性 体 征 乙 级缺 有 鉴 别 诊 断 意 义 的 阴 性 体 征 2体 格 检 查 记 录 描 述 不 规 范 1 缺 必 要 的 专 科 或 重 点
6、 检 查 乙 级必 要 的 辅 助 检 查 空 缺 2辅 助 检 查 抄 录 有 缺 陷 0.5/处诊 断 不 确 切 、依 据 不 充 分 2诊 断 主 次 颠 倒 2 主 要 疾 病 漏 诊 丙 级遗 漏 诊 断 1/个应 有 而 无 最 后 诊 断 或 修 正 诊 断 2 入院记录、再入院记录、24 小时内入、出院或死亡不符人民医院病历书写格式要求者 乙 级 入 院 记 录 缺 本 医 疗 机 构 注 册 的 医 师 签 名 乙 级入院记录20 分1.入 院 24 小 时 内 由 住 院 医 师 完 成 。2.一 般 项 目 齐 全 （10 项 ：姓 名 、性 别 、年 龄 、民 族 、
7、出 生 地 、职 业 、婚 姻 状 况 、入 院 日 期 、记 录 日 期 、病 史 陈 述 者 ）。3.主 诉 体 现 症 状 （或 体 征 ）+持 续 时 间 ，字 数 不 超 过 20 个 字 。4.现 病 史 必 须 与 主 诉 相 关 、相 符 ，能 反 映 本 次 疾 病 起 始 、演变 、诊 疗 过 程 及 一 般 情 况 变 化 ，重 点 突 出 、概 念 明 确 、运 用 术 语准 确 、有 鉴 别 诊 断 资 料 。5.既 往 史 、个 人 史 、月 经 生 育 史 、家 族 史 齐 全 、传 染 病 有 流行 病 史 、小 儿 有 喂 养 史 。6.体 格 检 查 项 目
8、 齐 全 ，记 录 全 面 系 统 、正 确 ，有 专 科 重 点 检查 。7.辅 助 检 查 （入 院 时 已 获 得 ）结 果 抄 录 正 确 ，记 录 与 本 次 疾病 相 关 的 主 要 检 查 及 结 果 ，应 写 明 检 查 日 期 和 检 查 医 院 名 称 。8.诊 断 确 切 ，依 据 充 分 ，主 次 排 列 有 序 。9.主 治 （或 以 上 ）医 师 在 48 小 时 内 有 审 核 签 字 。48 小 时 内 无 主 治 （或 以 上 ）医 师 审 核 签 字 2项 目 标 准分 值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣 分标 准 扣 分及 原 因6日 常 病 程 记
9、录 ：要 及 时 反 映 病 情 变 化 ，分 析 判 断 ，处 理 措 施 ，疗 效 观 察 ，更 改 医 嘱 的 时 间 ，辅 助 检 查 结 果异 常 的 结 果 、分 析 及 处 理 措 施 。有 反 映 医 师 履 行 告 知 义务 和 解 答 患 者 疑 问 的 记 录 。7病 程 记 录 时 限 ：病 危 ：随 时 记 录 ，每 天 至 少 一 次 ，时 间 应 具 体 到 分 钟 。病 重 ：至 少 2 天 记 录 一 次 。稳 定 （一般 ）：3 天 记 录 一 次 。ICU 患 者 每 个 班 次 至 少 必 须 有 一 次病 程 记 录 。8疑 难 、危 重 病 例 有
10、病 情 讨 论 记 录 。9经 治 医 师 变 更 或 住 院 期 间 需 要 转 科 治 疗 时 ，必 须有 交 接 班 记 录 或 转 科 记 录 ，交 班 （转 出 ）记 录 要 在 交 班（转 出 ）前 书 写 完 成 ，接 班 （转 入 ）记 录 要 在 接 班 （转 入 ）后 24 小 时 内 完 成 。10住 院 时 间 超 过 一 个 月 的 要 有 阶 段 小 结 （交 接 班首 次 病 程 记 录 未 在 8 小 时 内 完 成 5 住 院 8 小 时 以 上 ，缺 首 次 病 程 记 录 丙 级首 次 病 程 记 录 中 缺 病 例 特 点 、拟 诊 讨 论 或 诊 疗
11、计 划 3/项首 次 病 程 记 录 内 容 不 规 范 1/项缺 病 例 分 型 或 分 型 错 误 1首 次 病 程 记 录 中 病 历 特 点 /拟 诊 讨 论 /诊 疗 计 划 有 缺 陷 1/处C、D 型 病 例 无 鉴 别 诊 断 2首次病程记录1.首 次 病 程 记 录 应 在 患 者 入 院 后 8 小 时 内 完 成 ，内 容包 括 病 例 特 点 、拟 诊 讨 论 (诊 断 依 据 及 鉴 别 诊 断 )和 诊 疗 计划 等 。拟 诊 讨 论 应 紧 扣 病 例 特 点 ，写 出 对 诊 断 的 分 析 思 考过 程 ，阐 述 诊 断 依 据 及 鉴 别 诊 断 ，必 要
12、时 对 治 疗 中 的 难 点进 行 分 析 讨 论 。2.应 针 对 患 者 病 情 制 定 具 体 明 确 的 诊 疗 计 划 。3.首 次 病 程 记 录 应 由 主 治 或 以 上 医 师 在 48 小 时 内 审核 、修 改 并 签 名 （一 律 用 红 色 墨 水 笔 ）。 诊 断 依 据 或 鉴 别 诊 断 有 明 显 错 误 2上 级 医 师 首 次 查 房 未 在 48 小 时 内 完 成 3上 级 医 师 首 次 查 房 记 录 有 缺 陷 1规 定 时 间 内 无 上 级 医 师 查 房 记 录 2/次日 常 上 级 医 师 查 房 记 录 有 缺 陷 或 错 误 1/处
13、上级医师查房记录4.上 级 医 师 首 次 查 房 记 录 应 当 在 患 者 入 院 48 小 时 内完 成 ，内 容 包 括 补 充 的 病 史 和 体 征 ，诊 断 依 据 与 鉴 别 诊 断的 分 析 及 诊 疗 计 划 。5.上 级 医 师 查 房 记 录 ：病 危 患 者 每 天 、病 重 患 者 3 天内 、病 情 稳 定 患 者 5 天 内 须 有 上 级 医 师 查 房 记 录 ，疑 难 或危 重 病 人 一 周 内 必 须 有 主 任 或 副 主 任 医 师 以 上 人 员 查 房记 录 。 C、D 病 例 一 周 内 无 副 主 任 医 师 以 上 （包 括 副 主 任
14、医 师 ）高 级 职 称 医 师 查 房 记 录 乙 级病 程 记 录 内 容 不 全 面 （包 括 其 他 特 殊 记 录 ） 1/项 缺、漏影响 诊疗的重要记录资料 乙 级实 习 医 师 书 写 病 程 记 录 未 有 上 级 医 师 审 核 并 签 名 2有 阳 性 结 果 ，无 相 应 处 理 和 记 录 1 影 响 诊 断 与 治 疗 的 阳 性 结 果 ，无 相 应 处 理 和 记 录 乙 级未 按 规 定 时 间 书 写 病 程 记 录 2/次 C、D 型 病 例 缺 疑 难 病 例 或 危 重 病 例 讨 论 记 录 乙 级无 交 接 班 记 录 2/次 无 转 出 、转 入
15、记 录 乙 级交 接 班 记 录 或 转 科 记 录 有 缺 陷 或 错 误 0.5/处无 阶 段 小 结 2/次病程记录（ 一 ）40 分日常病程记录记 录 、转 科 记 录 可 代 替 阶 段 小 结 ）。11.抢 救 记 录 必 须 及 时 完 成 ，特 殊 情 况 下 必 须 在 抢 救后 6 小 时 内 补 记 。抢 救 记 录 应 记 录 抢 救 时 间 、病 情 变 化 情况 及 措 施 ，参 加 抢 救 医 务 人 员 姓 名 及 职 称 ，必 须 有 主 治 或 抢 救 病 例 无 抢 救 记 录 乙 级项 目 标 准分 值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣 分标 准 扣
16、分及 原 因抢 救 记 录 内 容 有 缺 陷 2/项 D 型 病 例 缺 抢 救 记 录 （急 诊 抢 救 性 手 术 记 录 可 代 替 抢救 记 录 乙 级 死 亡 病 历 缺 死 亡 病 例 讨 论 记 录 乙 级死 亡 病 例 讨 论 记 录 有 缺 陷 1/项缺 会 诊 记 录 2/次会 诊 记 录 有 缺 陷 1/处院 外 会 诊 无 申 请 报 告 表 2院 外 会 诊 缺 邀 请 函 或 应 诊 函 2/处 缺 有 创 诊 疗 操 作 记 录 乙 级主 治 以 上 医 师 参 与 抢 救 并 审 核 签 名 ；开 具 的 抢 救 医 嘱 与 抢救 记 录 内 容 相 一 致
17、。12.死 亡 讨 论 记 录 在 患 者 死 亡 后 一 周 内 完 成 。由 科 主任 或 高 级 技 术 职 称 人 员 主 持 ，应 具 体 记 录 每 个 人 的 发 言 内容 。13.会 诊 记 录 内 容 齐 全 ，包 括 会 诊 时 间 及 医 师 签 字 。会诊 申 请 记 录 完 整 ，有 申 请 会 诊 理 由 及 目 的 ；普 通 会 诊 意 见应 在 会 诊 申 请 发 出 后 48 小 时 内 完 成 ，并 在 病 程 记 录 中 记录 该 会 诊 意 见 和 执 行 情 况 ；院 外 会 诊 应 有 相 关 报 告 和 手 续 。14.特 殊 检 查 （治 疗 ）
18、操 作 应 及 时 记 录 。有 创 诊 疗 操 作记 录 应 由 操 作 者 在 操 作 结 束 后 即 刻 完 成 ，应 记 录 操 作 过 程 、有 无 不 良 反 应 、注 意 事 项 及 操 作 者 姓 名 ，无 执 业 资 格 证 的医 师 必 须 在 上 级 医 师 指 导 下 执 行 操 作 ，其 操 作 记 录 要 有 上级 医 师 签 名 。 有 创 诊 疗 操 作 记 录 有 缺 陷 2 择 期 手 术 缺 术 前 小 结 乙 级 病 情 较 重 或 难 度 较 大 的 手 术 （三 级 或 四 级 手 术 ）缺 术 前讨 论 记 录 乙 级缺 术 前 手 术 者 查 看
19、 病 人 的 记 录 1缺 麻 醉 医 师 术 前 访 视 病 人 的 记 录 2 重 大 手 术 无 手 术 审 批 表 丙 级 非 计 划 性 再 手 术 无 审 批 表 乙 级术 前 小 结 有 缺 陷 1/处术 前 讨 论 有 缺 陷 1/处 缺 手 术 安 全 核 查 记 录 乙 级 缺 手 术 记 录 丙 级手 术 记 录 内 容 有 明 显 缺 陷 2/处病程记录（ 二 ）围手术期记录护 士 三 人 核 对 ）。18.手 术 记 录 应 由 手 术 者 书 写 ，并 于 手 术 结 束 后 24 小时 内 完 成 ，特 殊 情 况 下 可 由 第 一 助 手 书 写 ，必 须 有
20、 手 术 者手 术 记 录 未 在 术 后 24 小 时 内 完 成 515术 前 要 有 手 术 者 ，麻 醉 师 查 看 病 人 的 记 录 ，有 手 术 前 一 天 的 病 程 记 录 ，有 术 前 小 结 ，患 者 病 情 较重 或 手 术 难 度 大 的 要 有 术 前 讨 论 。16重 大 手 术 （包 括 重 要 脏 器 切 除 、永 久 性 致 残手 术 和 首 次 新 开 展 的 手 术 ）应 在 院 领 导 审 批 后 方 可 实施 。17严 格 执 行 手 术 安 全 核 查 制 度 （麻 醉 前 、手 术 开 始前 、患 者 离 开 手 术 室 前 三 时 段 核 对
21、，手 术 医 师 、麻 醉师 、项 目 标 准分 值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣 分标 准 扣 分及 原 因 无特殊情况，手术记录非主刀医生亲自书写者 乙 级手 术 记 录 由 第 一 助 手 书 写 而 无 手 术 者 签 字 3 三级或四级手术的主刀者不具备卫生部手术分级管理办法的相应职称者 乙 级 由 第 二 助 手 或 未 取 得 医 师 执 业 证 的 医 生 所 书 写 的 手 术记 录 视 为 无 效 记 录 丙 级 非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机者 乙 级 手术中违反操作规程，直接或间接导致大出血、休克、重要脏器损伤等严重后果者 丙级 术后患
22、者体内遗留器械、纱布异物者 丙级 手术对象或部位错误、手术方式错误、手 术指征不明确，或术前准备不足者 丙级缺 术 后 首 次 病 程 记 录 2术 后 首 次 病 程 记 录 有 缺 陷 1术 后 三 天 无 手 术 者 和 /或 上 级 医 师 查 看 病 人 的 记 录 4/次 缺 麻 醉 记 录 单 丙 级 麻醉不当（适应证、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法），直接导致严重后果者 乙级麻 醉 记 录 单 有 缺 陷 1/项签 字 （包 括 院 外 专 家 所 做 的 手 术 ）。19.介 入 性 手 术 围 手 术 期 记 录 按 外 科 手 术 要 求 执 行 。20.术 后
23、首 次 病 程 记 录 由 参 加 手 术 者 在 术 后 即 刻 书 写完 成 ，内 容 包 括 手 术 时 间 、术 中 诊 断 、麻 醉 方 式 、手 术 方 式 、手 术 简 要 经 过 、术 后 处 理 措 施 、术 后 应 当 特 别 注 意 观 察 的事 项 等 记 录 。21.术 后 连 续 三 天 要 有 病 程 记 录 ，三 天 内 要 有 手 术 者和 /或 主 治 医 师 以 上 （包 括 主 治 医 师 ）职 称 的 医 师 查 房 记 录 。术 后 转 入 ICU 的 重 症 患 者 ，必 须 术 后 连 续 三 天 有 手 术 者查 看 病 人 和 处 理 意 见
24、 记 录 。22.麻 醉 记 录 项 目 齐 全 ，有 麻 醉 医 师 签 字 。缺 麻 醉 医 师 术 后 访 视 病 人 记 录 2输 血 或 使 用 血 液 制 品 8 小 时 内 病 程 无 相 应 记 录 或 记 录 有缺 陷 1/次各 种 记 录 凡 不 符 合 格 式 要 求 0.5/处病程记录（ 三 ）其他23.输 血 或 使 用 血 液 制 品 8 小 时 内 病 程 中 应 有 记 录 ，内 容 包 括 输 血 指 征 、输 血 种 类 及 量 、有 无 输 血 反 应 （血 制品 包 括 ：全 血 、红 细 胞 、新 鲜 冰 冻 血 浆 、血 小 板 、冷 沉 淀 、人
25、血 白 蛋 白 、丙 种 球 蛋 白 等 ）。24其 他 项 目 。 特 殊 药 物 的 选 用 或 更 改 无 相 应 病 程 记 录 说 明 原 因 1/处项 目 标 准分 值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣 分标 准 扣 分及 原 因缺出院(死亡)记录 乙 级出院(死亡) 记录 24 小时内未完成 5出院(死亡) 记录有缺陷 2/处出院记录10 分1.患者出院后 24 小时内完成，内容全面，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院医嘱、医 师签名。2.死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名
26、等，要求具体记录到分钟。 出院(死亡) 记录缺上级医师签名 2缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 乙 级 缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 丙 级缺应有的检查报告单 1/张 医技部门出现严重错报、错查、漏 报 乙 级辅助检查5 分1.按 广 东 省 常 见 病 基 本 诊 疗 规 范 的 要 求 ，完 善 各 项 检 查2.住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。3.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间 、HBsAg、血常 规、尿常规、血型、心 电图、胸片等)。4.辅 助 检 查 报 告 单 按 三 大 常 规 、其 他 实 验 室 检 查 （包 括 生 化 、免 疫 、细
27、菌 等 ）、特 殊 检 查 等 三 大 类 分 别 粘 贴 ，按 日 期 呈 叠 瓦 状粘 贴 整 齐 ，并 有 标 记 。 报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记 1缺手术同意书或有效签名 乙级缺麻醉知情同意书或有效签名 乙 级缺输血同意书或有效签名 乙级缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名 乙级 缺授权委托书（应提供授权委托书者） 乙级各类同意书缺项 2/项病情危重患者，未发病危或病重通知 书 2缺尸体解剖同意书 4入院或转科 72 小时内无病情谈话知情同意书 5/次病情谈话知情同意书不规范或以白纸条方式记录 1/次特殊检查或治疗无告知书 3/次知情同意书 10 分1.各类知情同意书符合规
28、范要求。2.手术同意书内容包括术前诊断、手 术名称、 术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者（近亲属）和医师签名等。3.特殊检查(治疗)同意书包括特殊检查(治疗) 项目名称、目的、可能出现的并发症及风险 、患者和医 师签名等。4.入院或转科 72 小时内必须有病情谈话知情同意书。5.患者病危（重），应将病情告知患者家属并 发“病危(重)通知书”，并应有医师及被告知者 签名。6.拒绝或放弃抢救或治疗应有患者或及法定代理人签署意见并签名的医疗文书。7.死亡病历必须有尸体解剖同意书。8.凡患者本人或其法定代理人不能履行签名的，必 须有授权委托书，否则知情同意视为 无效。手术知情同意书无术者签名视
29、为无效签名 乙级项 目 标 准分 值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣 分标 准 扣 分及 原 因1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，严禁涂改、伪造病历记录。2.病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰易认，表述准确，语句通顺， 标点正确。3.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔，上 级医师签名和/或修改病历一律使用 红色墨水笔；每页病历修改 3 处以上应重新打印。4.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，能辩认，不得模仿或代替他人签名。5.入院记录、首次病程记录、申 请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡病例讨论记录等重要记录均应有主治医师或
30、以上医师签名。6.每张记录纸均须完整填写楣栏，如：病人姓名、住院号、科别、床号、页码。缺整页病历记录造成病历不完整 乙级缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程 记录等） 丙级涂改、损毁、添加、篡改医疗资料，造成病 历资料不真实者 丙级病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成 严重后果者 丙级主要疾病诊断错误，直接导 致严重后果者 丙级有明显涂改 1/处患者病情恶化，下级医师未及 时报告者；上级医师未及时指导或及时组织必要会诊，直接 导致重度后果者 丙级 违反临床用血管理办法和输血技术规范；血液来源不合格，或自采血用于临床，导致严重后果者 丙级 严重违
31、反诊疗指南，或技术操作规范，或医 疗核心制度者 丙级 上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在 24 小时内无医嘱执行，又无不执行理由的 记录者 乙级 主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定治疗方案，或实施治疗措施者 乙级 实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查者 乙级 丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断者 丙级 抢救危重患者处理原则错误 丙级 患者情恶病化，未及时发现以致错过抢救时机者 乙级 产 科 病 历 缺 新 生 儿 出 院 记 录 ，或 无 新 生 儿 脚 印 及 性 别前 后 不 符 合 丙级字迹潦草不能辨认 2病历楣栏填写不完整（姓名、页 、住院号等） 0.5/
32、项用蓝黑、碳素之外的墨水书写 5基本要求医嘱单（ 一 ）5 分基本要求7、产科病历需附新生儿出院记录 及新生儿脚印。 纸质病历与电子病历不完全一致（除辅助检查外） 乙级项 目 标 准分 值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣 分标 准 扣 分及 原 因说 明：1、本标准适用于我院的病历质量评价。2、病历总分 100 分，甲级病历90，乙级病历 75 分-89 分，丙级病历75 分（四舍五入） 。3、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案4、对每一项书写项目内扣分累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。医疗质量控制科制表临床路径病例无相关记录或
33、缺路径表 3 实施临床路径管理的病种，符合入径标准而未实施入径管理；或临床路径实施过程中未严格按照路径确定的诊疗流程和时限要求步骤执行和记录，又未 进行说明；或实施路径管理病例，未经实施小 组讨论擅自退出者乙级病历排序混乱或错误 0.1/张 未取得医师资格证的医生所写的记录，无上级医师审核签名，视为无效记录；或病历 中摹仿或代他人签名 乙级病程记录有明显错误，导致产 生严重医疗安全风险隐患 3/处电子病历存在严重复制、粘 贴 乙级病 历 中 凡 需 上 级 医 师 审 核 签 名 而 未 签 名 ，或医师签名不符合要求 0.5/处8电子病历打印要及时，规定满页打印，打印病历应当统一纸张、字体、
34、字号及排版格式，已完成录入打印并签名的病历不得修改，纸质病历 与电子病历相同部份必须完全一致。9电子病历严禁复制粘贴。10未取得医师资格证或在注册的医 师所写的任何记录均需有本院注册医师和上级医师审核签名。诊疗过程中有明显违反医疗原则或诊疗常规 丙级缺开医嘱时间或医师签名 2/处医嘱缺执行护士或责任护士签名 2/处医嘱错误或漏开医嘱 0.2/处 违反药物使用原则，无指征使用药物或使用假药、劣 药治疗，造成严重后果者 丙级 无用药指征，滥用药物；或处方不符合规范， 药物剂量、用法错误者 乙级基本要求和医嘱单（ 二 ）医嘱单1医嘱内容应当准确、清楚、规范，每 项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间 ，应当具体到分钟。2医嘱不得涂改。需要取消时， 应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。3抗菌素使用严格遵循国家规 范指南。4手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作 废；线下正中用蓝黑墨水笔标明“手术后医嘱”、 “转科医嘱”、 “重整医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间。5长期医嘱单超过三张应及时 整理，重整医嘱 应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医 师签名栏均由重整医嘱的医师签名。6电脑打印的医嘱单应有责任医 师和责任护士亲笔签名。不合理使用抗菌素 乙 级
