1、神经疾病患者肠内营养支持的护理,首都医科大学宣武医院神经内科ICU 刘芳,术后营养不足的后果（国外）,中枢性呼吸循环衰竭，死亡率62%,多器官功能障碍或衰竭，死亡率为23%,脑损伤并发低蛋白血症的研究 （2001宣武医院N-ICU）,血清白蛋白下降发生在病后12周43%的患者预后不良,宿英英.神经系统急危重症监护与治疗，179,脑损伤患者严重并发症-低蛋白血症,预示营养不足或机体处于强烈应激状态，病情危重；预示不良结局：1.血清白蛋白每下降10g/l，死亡率增加137%，并发症增加89%，住ICU时间和住院时间分别增加28%和71%。2.严重血清白蛋白下降患者（血清白蛋白25g/l）静脉输入人
2、血白蛋白虽然不能改善患者的生存率，但可减少并发症，改善器官功能。Finfer s,myburgh j,bellom R.Albumin supplementation and organ function.Crit Care Med,2007,35(3):987-988,营养 评估,营养给予,肠内营养支持,营养选择,置管技术,营养监测,一、营养途径与营养管的选择,86所医院调查中， 三甲医院69所（80.2%） 三乙医院8所（10.5%） 二甲医院9所（10.5%） 257个科室进行了调查 外科：117个（45.5%） 内科：50个（19.5%） ICU:90个（35%）,肠外营养支持：56.
3、6% 肠内营养支持：43.5%,按科室调查：给予EN支持 外科：43.5% 内科：57.9% ICU：53.2%,彭南海，2010全国肠外肠内营养学术会议文集,a.给予方式的选择,一、营养选择,满足肠内营养需求置管方式简单方便，减少对患者的损害患者感觉舒适，利于长期带管,首选EN包括经口与鼻饲喂养（A级推荐）,给予的原则,长 期,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠空肠管,胃造口喂养,胃造口 十二指肠 空肠喂养,空肠造口喂养,需 要 肠 内 营 养,短期,经 皮 导 管,经 鼻,N-ICU从2007年2010年，共监测88位重症急性卒中患者，所有患者均给予鼻胃管喂养，放置深度5565cm之
4、间，未见一例显性误吸发生。但是对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养（B级）,EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型,选择:标准配方和疾病适应型配方,1.胃肠道功能正常者：含有膳食纤维整蛋白配方（A级推荐）2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病适用型配方(A级推荐)3.低蛋白血症患者：选择高蛋白配方（B级推荐）4.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症：选择2+3（需缓慢泵入）（B级推荐）,b.给予营养液的选择,常见的营养液,c.给予导管的选择,柔顺易曲，且不与其它物质起反应 （惰性材料）不添加柔软剂，管壁薄但很结实42天更换,橡胶,聚氨酯,聚氯乙烯,加入柔软剂管道柔顺易曲柔软
5、剂容易析出长期放置管道变硬可能含有致癌物每周更换,不耐酸,易腐蚀易损坏及弹性丧失管道壁厚每周更换,导管的特点,成人肠内营养当今进展，C.A.Mcatear编辑，英国肠内肠外营养学会出版（1999）,喂养管粗细的比较,管饲喂养,预计时间 4周,胃肠 造口术,鼻胃 肠管,高度肺 吸入风险,高度肺吸入 风险,是,否,空场造口,胃造口,是,否,鼻肠管,鼻胃管,是,否,根据患者情况给予风险评估,d.置管方式的选择,选择 不正确,营养不良,置管频率高,导管断裂,误吸,判定喂养管的深度： 从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。 多插入57cm（全长为5060cm）则比较容易确认胃内水泡音。护理技术读本判定胃管
6、固定的位置： 单独使用听诊法准确率为84%， 回抽胃内容物准确率50% 测PH值准确率为56% 最好用2种以上方法，或在x线透视下加以确认。,二、置管技术-放置鼻胃管,2011版临床营养护理指南：延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到幽门后。（B级推荐）,胃动力正常病人的使用指导： 向病人解释插管过程。将引导钢丝完全插入管道，使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。（图1）使病人处于坐位或半坐位。测定需要插入的管道长度，方法是：测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离（图2) ，然后在离管道末端的同样距离处作一标记，另外再在该记号外25厘米和50厘米处分别做第二、第三标记 。,鼻肠管放置的方法1,管道头部用
7、无菌生理盐水或灭菌水湿润，以利于插管 (图3)。选择一侧鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入（图4）。当管道进入喉部时，将病人的头轻轻向前弯曲，要求病人尽量多做吞咽动作，同时将管道轻轻推进，不应强行插入，注意避免误插入气管，继续插管至第一个标记处。,通过X线透视或抽取液体测定pH值以确定管道的位置（图5-6）。管道位置确定以后，向管道内注入至少20毫升无菌生理盐水或灭菌水（图7）。,将引导钢丝撤出管道约25厘米（图8），然后继续插管至第二个标记处（图9），最后将引导钢丝完全取出。 不应将管道固定于鼻部，而应将管道悬空约40厘米, 再将管道固定于近耳垂部（图10）。,在胃动力正常的情况下，管道会在8-1
8、2小时内通过幽门（图11），当管道的第三个标记到达病人的鼻部后固定管道。 通过X线确认管道的位置正确后即可开始输注营养液了（图12）。,病例分析,患者女性，脑炎癫痫持续状态，持续大剂量应用镇静剂，先后出现腹胀、肠鸣音消失，胃内残留等EN不耐受现象，但通过给予鼻肠管的留置，患者胃内残留、腹胀情况均好转,国外文献报道：用PH指导技术，在非手术病人中放置鼻肠管，盲插成功率达到90%。准备：润滑8Fr聚氨酯导管（导管必须带导丝和7g的重力头） 取仰卧位，床头抬高30 选择鼻孔测量距离，并画标注，然后先放置在胃里。再平均分几次将10ml气体分别打入胃并抽吸胃内容物，周期性排空导管直到液体出现。 用PH试
9、纸测定抽吸物的PH值，并记录。降低病人床头至0（水平位置），翻转病人直至其完全斜躺在左侧或者右侧。 轻轻把管送过幽门处。Rugeles S,Gomez G,Porrss C,et al:Sondas de slimentacion enteral:experiencia con la tecnicade coiocacioncon guia de pH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(Article in Spanish),放置鼻肠管方法2,入室前的评估：奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、 胃肠道疾病、体重 洼田氏饮水试验1级（优）能顺利一次将水饮下2级（良）分2次以上能不呛咳的
10、咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下有呛咳5级（差）频繁咳嗽，不能全部咽下,三、营养护理评估,胃肠能否工作能否安全工作 （呕吐、腹胀、潴留液增加、腹泻、出血） “If the gut works, use it”,置管与评 估不正确,反流误吸,加重感染,胃残留增多,长期带胃管,浓度-从低到高 容量-从少到多：由500ml/d 10001500ml/d 速度-从慢到快：由50ml/h80100ml/h,胃肠道有 适应 与耐 受的过程,四、营养给予,a.输注原则：,b.输注方式,文献： 86所医院肠内营养给予方法 输注方式以重力滴注为主，占61.2% 泵输注仅占总体比例30.
11、7% 仍有8.1%病人的肠内营养还是以推注方式给予,泵推注比例最高为ICU 重力滴注比例最高为外科,肠内营养泵输注的优势,可以精确控制肠内营养液的输注 可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度 可减少胃肠道不良反应，提高患者对EN的耐受性，同时有利于血糖的控制,最新指南推荐：使用营养泵输注EN，禁忌使用输液泵代替 Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-167.,X,N=100例PEG患者,Shang E, Geiger N,
12、Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9,输注泵显著降低肠内营养并发症,c.给予注意事项,1.脑损伤患者热量选择（D级推荐） 急性应激期患者：2025kcal/kg/d轻症卧床患者：2025kcal/kg/d轻症非
13、卧床患者：2535kcal/kg/d,2.给予前抽吸胃内容物：100ml，加用胃复安、红霉素等胃动力药（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）3.给予营养过程中，每4h喂水/次，给予前一定监测胃残留液。,4.标识清晰、妥善固定,口服与静脉上下分开 鼻饲时全部应用营养泵 营养制剂上有标识,选择适宜的方法进行固定,给予 不正确,误入静脉,热量失衡,给药错误,胃潴留,加重胃肠道并发症,五、营养监测,胃潴留,误吸 消化道出血 腹泻 便秘,并发症,定义 监测方法,意识,安全管理行为 护士执行度,a.胃潴留监测,胃肠神经,1.胃肠周围神经支配: 内在神经 外来神经系统 -支配胃肠的传出N 交感-抑制；副交感-促
14、进 -感受胃肠传入N,2.胃肠中枢调控 中枢神经系统： 共同协调胃肠运动,延髓、脊髓、下丘脑病变； 癫痫持续状态应用大量镇静 药；高血糖患者，抑制胃排空速度。,MG或GBS患者,重症神经疾病患者为何会出现胃潴留？,胃肠动力功能障碍,胃轻瘫、食管返流、动力性肠梗阻,导致,引起,误吸、肺炎、肺损伤,胃潴留是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，系胃张力减 退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀、反酸嗳气，呕吐胆汁及食物。 凡呕吐出46小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上,鼻胃管胃内残留量200ml，胃造口喂养为100ml者，表示有胃潴留存在。胃潴留量目前是判断胃动力不足的指标通常每6小时监测胃残留量
15、 胃内残留量200 ml，维持原速度 胃内残留量100 ml，增加输注速度20ml/h 胃内残留量200 ml，暂停输注或降低输注速度,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,（1）定义,胃潴留250ml时应用胃动力药物，500ml时暂停肠内 养。并对患者胃肠道耐受性进行再评价（ASPEN推荐）,12PM检查 GRV500ml 停止鼻饲直至下次监测GRV 0AM检查 GRV500ml 停止鼻饲，通知医生 6AM检查 GRV在100500ml之间 给予5小时，停1个小时,每6h监测胃内残留（GRV）,如出现异常，应按照24h方案进行喂养。,（2）监测方法,根据神经科患者的特点：
16、持续管道泵入喂养 5001500ml/qd，持续812h 持续泵入时，每2h4h抽吸胃内残留物1次 胃内残留物100ml，暂停或推迟2h喂养导致胃潴留的原因：可能为narcotics或 其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变等。,根据患者疾病特点定时监测：何时给予？,给药前、喂水前、给予营养液前、外出检查或转运前、血糖增高时、病情发生变化时均需要监测/q4h抽吸,N-ICU胃潴留监测点,给予残留液抽吸时，残留液是弃去还是推回？文献报道： 正常人胃液分泌量为79L/日，绝大部分在小肠吸收，只有350ml在结肠吸收，大便吸收占150g。生理情况下，胃潴留
17、液10100ml是正常的，胃残留量（GRV）的标准为50 500ml。监测的胃内残留量只要500ml，继续注入胃内。,残留液的处理,喂养不耐受的判断标准,Moore,FA,Cocanour,CS,Mckinley,BA,et al.Migrating motility complexes persist after severe traumatic shock in patients who tolerate enteral nutritionJ.Trauma,2001,51(b):1075-1082,b.并发症监测,误吸！,（1）基本原因：胃排空障碍和喂养管移位胃肠道的动力是依靠： 1.胃肠
18、的内在与外来神经系统来调控。 2.强烈的交感神经兴奋将阻断胃肠推动食物的动力，易导致胃肠动力障碍。 3.高血糖对胃动力有抑制作用，并与血糖高低呈正相关，血糖水平正常时对胃动力无影响；,误吸相关的危险因素,气管插管 神志不清 神经肌肉疾病或咽喉食管结构异常：胃食管返流 近期脑血管病 较大腹部手术 持续性胃残余量过多 长期仰卧位 糖尿病或持续血糖增高（150mg）：糖尿病、胃瘫,轻度肺吸入风险,高度肺吸入风险,（3）如何进行误吸风险的监测,中度肺吸入风险,高度肺吸入风险,护理监测SU率为49.6% （2006年N-ICU）,消化道出血,神内ICU重症EN患者，给予针对性处理,胃残留量100ml时，
19、加用胃复安、红霉素等胃动力药（C级推荐），或暂停喂养，超过24小时仍不能改善时，改为鼻肠或肠外营养（D级推荐）,宿英英，黄旭生，彭斌，等.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识.中华神经科杂志，2009，42（11）：790,血性胃内容物监测,胃残留液监测,100ml，暂停喂养，必要时给予PN（D级推荐）,应激性溃疡出血,胃动力不全,定义：由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数3次/d，粪便量200g/d,其中水份粪便总量的85%。,腹泻,肠内营养相关性腹泻的诊断标准应用肠内营养2d后，患者出现不同程度的腹泻，经调解营养液温度、输注速度、降低浓度、减少输注量并应用止泻
20、药后症状好转。,疾病的相关因素： 吸收障碍：低蛋白血症可引起吸收不 良性腹泻。 感染：肠道大多数感染均会引起腹泻。 糖尿病：由于肠壁显著增厚、管腔变 窄导致营养物吸收不良。文 献8%22%糖尿病患者易腹泻。,药物原因抗生素相关性腹泻：常见的直接引起腹泻的抗生素有头孢类、氨苄青霉素、阿莫西林、克林霉素等。抗生素相关性腹泻严重时会出现难辨梭状芽孢杆菌和假膜性肠炎。,肠内营养液配方营养液的温度、渗透压、脂肪含量、乳糖非耐受性、输液速度与部位、蛋白来源等肠内营养液应用过程中细菌污染,腹泻,输注速 度过快,使用营养泵从 50ml/h,匀速泵至 80100ml/h,污染,管饲物品 不洁净,管道未定时冲洗，
21、 营养液悬挂、 开盖时间过久,营养液配方,不耐受乳糖 、膳食纤 维不足、脂肪吸收不良 渗透压过高,抗生素应用,菌群失调，便球杆 比倒置或真菌,万迅或抗真菌 药物应用,处理方法,处理方法,便秘,（D级推荐） 水分摄入不足补充水分 膳食纤维不足添加膳食纤维或改为含膳食纤维营养配方 活动量不够增加床下或床上活动 必要时予以通便药物或低压灌肠,ICU护理措施 人工协助患者排便 应用吸痰管插入患者直肠据肛门1015cm,将开塞露 打入吸痰管内 胃动力药物的应用（舒丽启能、胃复安、红霉素）,监测 不准确,腹泻,皮肤破溃,便秘,误吸,胃潴留,C.监测意识,预警,共识,准备好了吗？,药物安全实践委员会在2010年ASPEN提出了纠错上报制度：以下内容为报告信息,王婷，许勤.重症监护病房护士对病人肠内营养安全管理的认知和行为的调查.肠外与肠内营养，2010,17（3）,护士对EN安全护理行为的调查,肠内营养安全管理的行为,眼勤,手勤,脑勤,安全喂养！,观察准确,给予正确,细节深入,
